domingo, 5 de agosto de 2018
martes, 31 de marzo de 2015
sábado, 28 de marzo de 2015
HISTERECTOMIA VAGINAL
HISTERECTOMÍA VAGINAL.
Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada
Emilia Pérez Gómez
TÉCNICA QUIRÚRGICA El principio de la intervención es asegurar las secciones de los ligamentos suspensores y las hemostasias preventivas de abajo arriba, a la inversa de como se desarrollan las acciones por vía alta.
Posición, preparación de la paciente - Se realizará de forma rutinaria profilaxis antibiótica y heparínica - Es necesario contar con dos ayudantes, situados a ambos lados del cirujano, que faciliten las maniobras quirúrgicas con funciones coordinadas y que utilicen convenientemente las valvas vaginales de bayoneta. - La intervención se realiza con la paciente en posición de litotomía dorsal2 con ayuda de perneras para elevar los miembros inferiores y con el plano vulvo perineal sobresaliendo unos centímetros del borde de la mesa operatoria.
Se realizará sondaje vesical (opcional) y desinfección del campo - La anestesia puede ser general o locorregional.
- Se debe evaluar con la paciente anestesiada el aparato genital interno y su nivel de fijación mediante tacto bimanual o efectuando tracción sobre el cérvix con una pinza de Pozzi.
- Se sitúa una valva de peso sobre la vagina posterior, y si los labios menores no son atróficos se separan con puntos de fijación a la piel.
Descripción de la técnica quirúrgica La intervención comienza con la colocación de las valvas laterales y posteriores, seguida por la colocación de las pinzas de Pozzi o por dos pinzas de Museux, una en cada labio del cuello uterino. De esta manera se puede ejercer una tracción firme sobre el cuello uterino que permite apreciar la movilidad uterina y permitir la inversión de la parte más alta de la vagina al traccionar del útero hacia abajo.
1. Incisión pericervical anterior: Se realiza por debajo del límite de inserción de la vejiga sobre el cuello uterino, por encima de la transición entre la pared lisa del portio y la pared rugosa de la mucosa vaginal. El corte debe ser perpendicular incluyendo la fascia de Halban. Para localizar el sitio se debe relajar la tracción sobre el cuello uterino, observándose así el abombamiento, justo por debajo de las pinzas de Pozzi. La circuncisión vaginal nos permite acceder al espacio vesicovaginal. Realizar dicha incisión en el lugar adecuado es importante para el transcurso rápido del resto de la intervención. La valva anterior se coloca en el espacio anteriormente descrito y la vejiga se separa hacia arriba. Los ligamentos, y con ellos los uréteres se desplazan lateralmente con el dedo.
2. Incisión pericervical posterior: Comienza en la parte final del lado derecho de la incisión anterior y sigue en un corte inclinado hasta juntarse con el extremo izquierdo de la misma. Tanto la pared como la fascia vaginales se cortan en la línea media (lo cual abre el espacio rectovaginal), mientras que en las partes laterales de la circuncisión sólo se incide la pared vaginal.
3. Sección del septo supravaginal El ayudante de la izquierda tracciona hacia abajo del cérvix mediante las pinzas mientras aplica contrapresión hacia arriba con la valva anterior. De esta manera las fibras del septo supravaginal que trascurren medialmente desde la cara anterior del cérvix al polo inferior de la vejiga, se tensan. Empleando unas pinzas de disección el cirujano secciona las fibras del septo cerca del cérvix. La punta de las tijeras de disección debe orientarse hacia el cérvix. Este espacio abierto entre la vejiga y la pared anterior del cérvix está limitado lateralmente por los ligamentos vésicouterinos (pilares de la vejiga).
4. Disección de la vejiga y desplazamiento del uréter: Se coloca una valva anterior en el espacio vesicocervical (ayudante de la derecha), con lo cual se rechaza el polo vesical. De esta manera los ligamentos vesicouterinos se colocan a tensión. Los uréteres entran en la vejiga cerca de este punto. Para evitar ocasionar daños en el uréter durante la ligadura y posterior disección de los parametrios, el cirujano empuja hacia afuera bilateralmente las fibras de los pilares de la vejiga con el dedo índice hasta que los uréteres también quedan desplazados fuera del campo operatorio. La reflexión del peritoneo se hace visible en la pared anterior del cérvix como un semicírculo blanquecino. Manteniendo la valva de bayoneta entre la vejiga y el cuerpo uterino se realiza el pinzamiento de los pilares o parametrios anteriores. Tras el corte y la ligadura de los pilares se podrá desplazar la vejiga y alejarla mediante el dedo pulgar del cirujano, que con la ayuda de una gasa, realiza maniobras de deslizamiento sobre le cuello y el cuerpo para rechazar la vejiga, o empleando la valva de bayoneta.
5. Apertura del fondo de saco de Douglas El separador anterior se retira y el útero se tracciona hacia arriba y afuera. Se despega la mucosa vaginal con ayuda de unas pinzas y tijera de disección, apareciendo por detrás el pliegue del peritoneo posterior. Se procede a su apertura transversal mediante bisturí o con tijeras de disección. La punta de las tijeras debe orientarse hacia el cérvix. El tejido conectivo laxo subyacente es disecado de la misma manera hasta penetrar en la cavidad peritoneal.
6. Sección del parametrio (ligamentos uterosacros y cardinales o de Mackenrodt). El cérvix es traccionado hacia afuera y un poco hacia el lado contrario por el ayudante con ayuda de las pinzas de Pozzi. El cirujano introduce el dedo índice de la mano opuesta (con la cara palmar de la mano hacia arriba) en el interior del espacio de Douglas y con la ayuda de una pinza de Faure o similar coge el ligamento uterosacro correspondiente de manera que la punta de su dedo descansa sobre el canto uterino. La posición final de la pinza de Faure debe ser lo más perpendicular posible al eje del cérvix, convenientemente alejada de los vasos uterinos. El tejido pinzado se corta con tijeras fuertes o con bisturí. El pedículo es ligado con doble nudo, dejando los cabos de las suturas largos y deben ser fiados con un mosquito o similar. Tras la ligadura y sección de ambos uterosacros el ligamento cardinal o de Mackenrodt de cada lado es pinzado, cortado y seccionado de la misma manera. Si el grosor del parametrio lo permite, los ligamentos uterosacros y cardinales pueden ser ligados en un mismo tiempo.
7. Apertura del peritoneo anterior: Con la valva de bayoneta sobre la vejiga, y una vez identificado el peritoneo del pliegue vésico-uterino, se levanta con una pinza de disección y se incide en la línea media con tijeras de cirujano prolongando la incisión lateralmente para permitir el paso del cuerpo uterino por la incisión realizada en el peritoneo. En este momento podemos realizar una inspección y palpación de las estructuras anexiales, confirmar el grado de tensión de los pedículos úteroováricos y de los ligamentos redondos, y evaluar claramente la posibilidad de volteo y exéresis uterina.
8. Pinzamiento de los vasos uterinos: .Con una ligera tracción lateral del fondo uterino y del cérvix, y con la colocación de una valva sobre la pared lateral vaginal, se pueden visualizar fácilmente las estructuras vasculares uterinas, el pedículo útero-ovárico, la trompa y el ligamento redondo. El pinzamiento se realiza con pinzas de Faure preferiblemente. En la pinza incluimos la vascularización uterina por dentro del punto tractor del pedículo parametrial. Esta pinza incluye parte del ligamento ancho.
9. Volteo del útero El volteo del fondo uterino puede realizarse mediante pinzas de Pozzi o erinas, o empleando un dedo si el útero es de pequeño tamaño. El volteo se puede llevar a cabo hacia delante o hacia atrás, según la posición del útero en ante o retroversión. Los vasos uterinos pueden pinzarse y seccionarse antes o después de la versión uterina, pero resulta más sencillo realizarlo antes.
10. Pinzamiento de los pedículos útero-ováricos y redondos Tras el pinzamiento y sección de los vasos uterinos, y una vez volteado el útero, se realiza el pinzamiento, ligadura y sección de los ligamentos úteroováricos, trompa y ligamento redondo. El corte debe realizarse alejado de las pinzas de Faure, lo más cercano posible al útero con la finalidad de dejar los pedículos largos.
11. Extracción de la pieza y control de la hemostasia.
12. Culdoplastia de McCall Para prevenir el enterocele o prolapso de la cúpula vaginal posthisterectomía, una vez extirpado el útero, la cúpula vaginal debe sujetarse en un punto de fijación pélvico situado más arriba de la vagina para elevarla a su posición normal. El objetivo de la culdoplastia de McCall es obliterar el fondo de saco de Douglas traccionando de los ligamentos uterosacros al otro lado de la línea media. Esta técnica está particularmente indicada cuando existe un importante fondo de saco de Douglas pero se recomienda su realización de forma rutinaria tras la realización de histerectomía vaginal para prevenir el prolapso de cúpula vaginal. Es más fácil realizar la sutura de los uterosacros en una fase temprana de la operación. Consiste en dar un punto a cada uno de los ligamentos uterosacros a 4-5 cm de sus orígenes, utilizando una sutura de reabsorción lenta del nº 0. El peritoneo posterior entre los pedículos puede englobarse en la sutura. Los dos cabos de la sutura de McCall se llevan a través de la pared posterior de la vagina y se atan sobre la misma. El nudo de la sutura se coloca dentro de la vagina y, traccionando de él, se juntan los dos ligamentos uterosacros. La unión de las suturas se pospone hasta el final de la intervención o hasta realizar la colporrafia posterior, ya que el desplazamiento posterior de la vagina hace el resto de la intervención más difícil.
13. Cierre del peritoneo (opcional): Se cierra el peritoneo sobre el manguito vaginal con una sutura en bolsa de tabaco a través de la hoja posterior del ligamento ancho, ligamento úteroovárico, trompa y peritoneo pélvico lateral, dejando los pedículos extraperitoneales.
14. Cierre de la vagina El cierre de la vagina se realiza con puntos entrecortados o sutura continua de reabsorción lenta. Una vez cerrada la vagina se anudan los puntos de fijación sobre la cúpula vaginal. Postoperatorio inmediato - Se dejará sondaje permanente durante 24-48 horas - Normalmente se realiza taponamiento vaginal con una tira de gasa embebida en una solución antiséptica que se mantendrá aproximadamente 12-24 horas. - Hospitalización de 48-72 horas - Convalecencia de 4 semanas - Se aconseja evitar relaciones sexuales, baños y esfuerzos físicos durante un mes
COMPLICACIONES La frecuencia de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias depende en gran medida de los riesgos relativos de la paciente, como pueden ser la edad avanzada, enfermedades concomitantes (particularmente la diabetes, anemia, trastornos de coagulación, cáncer, inmunodepresión), obesidad.
La tasa de complicaciones también dependen de la experiencia y cuidado de la cirugía, de si otros procedimientos (sobre todo colpoperineorrafia) están indicados junto a la histerectomía, de si se toman medidas profilácticas (anticoagulantes, antibióticos, terapia respiratoria) y de los cuidados postoperatorios. Las tasas de mortalidad operatoria varía según las series. Se ha calculado que oscila entre el 0.5 y el 1‰.7 El estudio VALUE8 publicado en el 2002 que incluía 37.000 histerectomías, da los siguientes porcentajes de complicaciones totales: 11.8% en las abdominales, 12.3% para las vaginales y 14% en las laparoscópicas. Este mismo estudio separa las complicaciones intraoperatorias de las postoperatorias y concluye que existe una mayor frecuencia de complicaciones operatorias en la laparoscopia (urinarias y vasculares) y un ligero aumento de la frecuencia de complicaciones postoperatorias en las vaginales (sobre todo infecciosas en relación con las perineoplastias).
1. Infecciones: se engloban aquí los distintos cuadros, desde la fiebre sin causa aparente hasta las infecciones urinarias o de la cicatriz. En la mayoría de las estadísticas la morbilidad infecciosa es significativamente menor en las histerectomías vaginales que en las abdominales.
9 La profilaxis antibiótica en pacientes sometidas a histerectomía vaginal reduce los casos de fiebre mórbida e infecciones pélvicas, sobre todo en mujeres premenopáusicas. Las infecciones postoperatorias del tracto urinario se pueden evitar en gran medida con la utilización de sondas urinarias asépticas y la retirada de la misma lo antes posible.
2. Hemorragias: la frecuencia varía entre el 1-10%. Se pierde como término medio de 300-500 ml. Las pacientes más jóvenes tienden a sangrar más que las menopáusicas. La hemorragia intraoperatoria debida a una lesión vascular o aun deslizamiento de una ligadura se puede controlar fácilmente si el vaso sangrante es expuesto con separadores y hay buena luz en el campo, pinzando y ligando el vaso. La frecuencia de sangrado postoperatorio está en torno al 2%.
3. Lesión en órganos vecinos: se deben generalmente a errores en la técnica, fundamentalmente unidos a un mal plano quirúrgico. La frecuencia registrada de lesiones intraoperatorias en vejiga es del 0.3-1%; en uréteres del 0.1-0.5%; y en intestino del 0.03-0.5%. La frecuencia de fístulas vesicovaginales está en torno al 0-0.2%, las utereovaginales entre el 0-0.1% y las rectovaginales del 0-0.06%. En las histerectomías vaginales la mayoría de las lesiones se producen durante la realización de las plastias anteriores y posteriores, y son mucho más raras cuando no se realizan estas técnicas complementarias. Lo grave no es tener una lesión, sino no darse cuenta de la misma. Por ello, si hay sospecha de lesión vesical es necesario recurrir a la instilación vesical de azul de metileno, Clases de Residentes 2012 Histerectomía vaginal. Emilia Pérez / Díaz López / Carmona Salgado - 20 - a la inyección de indigo carmín y cistoscopia si se sospecha lesión ureteral, o a llenar la vagina de suero e hinchar el recto si se sospecha lesión rectal.
4. Neuropatías: el daño de un nervio, particularmente el femoral o peroneal es raro, y se deben al posicionamiento de la paciente en flexión forzada sobre la cadera o a la presión sobre la superficie externa de las pantorrillas por los soportes de la mesa de operaciones. Se resuelven espontáneamente.
5. Otras complicaciones: dispareunia, aparición de tejido de granulación o granuloma en la cúpula vaginal, prolapso de vagina, tromboembolias, íleo paralítico, dehiscencia de la herida, atelectasias…
HISTERECTOMÍA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA
El concepto de histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL), nació después de comprender que las dos vías de abordaje pueden ser complementarias y no competitivas: la primera permite la realización más fácil de la segunda. La HVAL define un procedimiento quirúrgico que se inicia con el abordaje laparoscópico, la ligadura de los vasos uterinos por vía vaginal y concluye con la extracción vaginal del útero y sus anejos. Por contraste, cuando la ligadura de las arterias uterinas se realiza por vía laparoscópica, el procedimiento se le denomina histerectomía laparoscópica. Por consiguiente, todas las maniobras posteriores a esta ligadura de los vasos uterinos pueden ser realizados indiferentemente por vía laparoscópica o vaginal, con extracción del útero por vía laparoscópica, tras su morcelación, o bien por vía vaginal. El punto de pasaje es el momento en que se estima que la vía vaginal será más eficaz que la cirugía laparoscópica. Esto puede ser desde el final de la adhesiolisis, o después del tratamiento de los pedículos superiores. Dependerá de las condiciones locales para la vía vaginal y de la mayor o menor facilidad de las maniobras laparoscópicas. El tratamiento de los pedículos inferiores se puede realizar completamente por vía vaginal, o comprender la sección laparoscópica de los ligamentos uterosacros, que puede ser de considerable ayuda en un abordaje vaginal difícil.
Indicaciones El objetivo principal de una histerectomía laparoscópica es la trasformación de una histerectomía abdominal en una vaginal. Para lograrlo se pude usar una combinación de técnicas operatorias laparoscópicas y, de esta forma, utilizar la vía vaginal en pacientes con endometriosis, adherencias pélvicas, patología anexial, miomas, cirugía previa pélvica y falta de descenso uterino. Las contraindicaciones relativas incluyen un útero muy grande, endometriosis severa, adherencias extensas y grandes masas ováricas si su malignidad no se puede asegurar.
BIBLIOGRAFÍA
1. Balagueró LLadó L. La histerectomía vaginal a través de los tiempos. Medicina e Historia, nº 23; 1972.
2. Salmeán JM. Monografías en cirugía ginecológica: Histerectomía vaginal. Vulvectomía radical. Vol 1. Barcelona: Ancora; 1992.
3. Cosson M; Querleu D; Dargent D. Cirugía ginecológica por vía vaginal. Madrid: Médica Panamericana; 2005.
4. Reiffenstuhl G. Operaciones por vía vaginal. Anatomía y técnica quirúrgica. Madrid: Marban; 1998.
5. Walters MD; Karram MM. Uroginecología y cirugía reconstructiva de la pelvis. 3ª ed. Barcelona: Elsevier; 2008.
6. Campbell W. Urología. Vol 3, 9ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2008. 7. Dicker RC, Greenspan JR, Strauss LT, et al. Complications of abdominal and vaginal hysterectomy among
Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada
Emilia Pérez Gómez
TÉCNICA QUIRÚRGICA El principio de la intervención es asegurar las secciones de los ligamentos suspensores y las hemostasias preventivas de abajo arriba, a la inversa de como se desarrollan las acciones por vía alta.
Posición, preparación de la paciente - Se realizará de forma rutinaria profilaxis antibiótica y heparínica - Es necesario contar con dos ayudantes, situados a ambos lados del cirujano, que faciliten las maniobras quirúrgicas con funciones coordinadas y que utilicen convenientemente las valvas vaginales de bayoneta. - La intervención se realiza con la paciente en posición de litotomía dorsal2 con ayuda de perneras para elevar los miembros inferiores y con el plano vulvo perineal sobresaliendo unos centímetros del borde de la mesa operatoria.
Se realizará sondaje vesical (opcional) y desinfección del campo - La anestesia puede ser general o locorregional.
- Se debe evaluar con la paciente anestesiada el aparato genital interno y su nivel de fijación mediante tacto bimanual o efectuando tracción sobre el cérvix con una pinza de Pozzi.
- Se sitúa una valva de peso sobre la vagina posterior, y si los labios menores no son atróficos se separan con puntos de fijación a la piel.
Descripción de la técnica quirúrgica La intervención comienza con la colocación de las valvas laterales y posteriores, seguida por la colocación de las pinzas de Pozzi o por dos pinzas de Museux, una en cada labio del cuello uterino. De esta manera se puede ejercer una tracción firme sobre el cuello uterino que permite apreciar la movilidad uterina y permitir la inversión de la parte más alta de la vagina al traccionar del útero hacia abajo.
1. Incisión pericervical anterior: Se realiza por debajo del límite de inserción de la vejiga sobre el cuello uterino, por encima de la transición entre la pared lisa del portio y la pared rugosa de la mucosa vaginal. El corte debe ser perpendicular incluyendo la fascia de Halban. Para localizar el sitio se debe relajar la tracción sobre el cuello uterino, observándose así el abombamiento, justo por debajo de las pinzas de Pozzi. La circuncisión vaginal nos permite acceder al espacio vesicovaginal. Realizar dicha incisión en el lugar adecuado es importante para el transcurso rápido del resto de la intervención. La valva anterior se coloca en el espacio anteriormente descrito y la vejiga se separa hacia arriba. Los ligamentos, y con ellos los uréteres se desplazan lateralmente con el dedo.
2. Incisión pericervical posterior: Comienza en la parte final del lado derecho de la incisión anterior y sigue en un corte inclinado hasta juntarse con el extremo izquierdo de la misma. Tanto la pared como la fascia vaginales se cortan en la línea media (lo cual abre el espacio rectovaginal), mientras que en las partes laterales de la circuncisión sólo se incide la pared vaginal.
3. Sección del septo supravaginal El ayudante de la izquierda tracciona hacia abajo del cérvix mediante las pinzas mientras aplica contrapresión hacia arriba con la valva anterior. De esta manera las fibras del septo supravaginal que trascurren medialmente desde la cara anterior del cérvix al polo inferior de la vejiga, se tensan. Empleando unas pinzas de disección el cirujano secciona las fibras del septo cerca del cérvix. La punta de las tijeras de disección debe orientarse hacia el cérvix. Este espacio abierto entre la vejiga y la pared anterior del cérvix está limitado lateralmente por los ligamentos vésicouterinos (pilares de la vejiga).
4. Disección de la vejiga y desplazamiento del uréter: Se coloca una valva anterior en el espacio vesicocervical (ayudante de la derecha), con lo cual se rechaza el polo vesical. De esta manera los ligamentos vesicouterinos se colocan a tensión. Los uréteres entran en la vejiga cerca de este punto. Para evitar ocasionar daños en el uréter durante la ligadura y posterior disección de los parametrios, el cirujano empuja hacia afuera bilateralmente las fibras de los pilares de la vejiga con el dedo índice hasta que los uréteres también quedan desplazados fuera del campo operatorio. La reflexión del peritoneo se hace visible en la pared anterior del cérvix como un semicírculo blanquecino. Manteniendo la valva de bayoneta entre la vejiga y el cuerpo uterino se realiza el pinzamiento de los pilares o parametrios anteriores. Tras el corte y la ligadura de los pilares se podrá desplazar la vejiga y alejarla mediante el dedo pulgar del cirujano, que con la ayuda de una gasa, realiza maniobras de deslizamiento sobre le cuello y el cuerpo para rechazar la vejiga, o empleando la valva de bayoneta.
5. Apertura del fondo de saco de Douglas El separador anterior se retira y el útero se tracciona hacia arriba y afuera. Se despega la mucosa vaginal con ayuda de unas pinzas y tijera de disección, apareciendo por detrás el pliegue del peritoneo posterior. Se procede a su apertura transversal mediante bisturí o con tijeras de disección. La punta de las tijeras debe orientarse hacia el cérvix. El tejido conectivo laxo subyacente es disecado de la misma manera hasta penetrar en la cavidad peritoneal.
6. Sección del parametrio (ligamentos uterosacros y cardinales o de Mackenrodt). El cérvix es traccionado hacia afuera y un poco hacia el lado contrario por el ayudante con ayuda de las pinzas de Pozzi. El cirujano introduce el dedo índice de la mano opuesta (con la cara palmar de la mano hacia arriba) en el interior del espacio de Douglas y con la ayuda de una pinza de Faure o similar coge el ligamento uterosacro correspondiente de manera que la punta de su dedo descansa sobre el canto uterino. La posición final de la pinza de Faure debe ser lo más perpendicular posible al eje del cérvix, convenientemente alejada de los vasos uterinos. El tejido pinzado se corta con tijeras fuertes o con bisturí. El pedículo es ligado con doble nudo, dejando los cabos de las suturas largos y deben ser fiados con un mosquito o similar. Tras la ligadura y sección de ambos uterosacros el ligamento cardinal o de Mackenrodt de cada lado es pinzado, cortado y seccionado de la misma manera. Si el grosor del parametrio lo permite, los ligamentos uterosacros y cardinales pueden ser ligados en un mismo tiempo.
7. Apertura del peritoneo anterior: Con la valva de bayoneta sobre la vejiga, y una vez identificado el peritoneo del pliegue vésico-uterino, se levanta con una pinza de disección y se incide en la línea media con tijeras de cirujano prolongando la incisión lateralmente para permitir el paso del cuerpo uterino por la incisión realizada en el peritoneo. En este momento podemos realizar una inspección y palpación de las estructuras anexiales, confirmar el grado de tensión de los pedículos úteroováricos y de los ligamentos redondos, y evaluar claramente la posibilidad de volteo y exéresis uterina.
8. Pinzamiento de los vasos uterinos: .Con una ligera tracción lateral del fondo uterino y del cérvix, y con la colocación de una valva sobre la pared lateral vaginal, se pueden visualizar fácilmente las estructuras vasculares uterinas, el pedículo útero-ovárico, la trompa y el ligamento redondo. El pinzamiento se realiza con pinzas de Faure preferiblemente. En la pinza incluimos la vascularización uterina por dentro del punto tractor del pedículo parametrial. Esta pinza incluye parte del ligamento ancho.
9. Volteo del útero El volteo del fondo uterino puede realizarse mediante pinzas de Pozzi o erinas, o empleando un dedo si el útero es de pequeño tamaño. El volteo se puede llevar a cabo hacia delante o hacia atrás, según la posición del útero en ante o retroversión. Los vasos uterinos pueden pinzarse y seccionarse antes o después de la versión uterina, pero resulta más sencillo realizarlo antes.
10. Pinzamiento de los pedículos útero-ováricos y redondos Tras el pinzamiento y sección de los vasos uterinos, y una vez volteado el útero, se realiza el pinzamiento, ligadura y sección de los ligamentos úteroováricos, trompa y ligamento redondo. El corte debe realizarse alejado de las pinzas de Faure, lo más cercano posible al útero con la finalidad de dejar los pedículos largos.
11. Extracción de la pieza y control de la hemostasia.
12. Culdoplastia de McCall Para prevenir el enterocele o prolapso de la cúpula vaginal posthisterectomía, una vez extirpado el útero, la cúpula vaginal debe sujetarse en un punto de fijación pélvico situado más arriba de la vagina para elevarla a su posición normal. El objetivo de la culdoplastia de McCall es obliterar el fondo de saco de Douglas traccionando de los ligamentos uterosacros al otro lado de la línea media. Esta técnica está particularmente indicada cuando existe un importante fondo de saco de Douglas pero se recomienda su realización de forma rutinaria tras la realización de histerectomía vaginal para prevenir el prolapso de cúpula vaginal. Es más fácil realizar la sutura de los uterosacros en una fase temprana de la operación. Consiste en dar un punto a cada uno de los ligamentos uterosacros a 4-5 cm de sus orígenes, utilizando una sutura de reabsorción lenta del nº 0. El peritoneo posterior entre los pedículos puede englobarse en la sutura. Los dos cabos de la sutura de McCall se llevan a través de la pared posterior de la vagina y se atan sobre la misma. El nudo de la sutura se coloca dentro de la vagina y, traccionando de él, se juntan los dos ligamentos uterosacros. La unión de las suturas se pospone hasta el final de la intervención o hasta realizar la colporrafia posterior, ya que el desplazamiento posterior de la vagina hace el resto de la intervención más difícil.
13. Cierre del peritoneo (opcional): Se cierra el peritoneo sobre el manguito vaginal con una sutura en bolsa de tabaco a través de la hoja posterior del ligamento ancho, ligamento úteroovárico, trompa y peritoneo pélvico lateral, dejando los pedículos extraperitoneales.
14. Cierre de la vagina El cierre de la vagina se realiza con puntos entrecortados o sutura continua de reabsorción lenta. Una vez cerrada la vagina se anudan los puntos de fijación sobre la cúpula vaginal. Postoperatorio inmediato - Se dejará sondaje permanente durante 24-48 horas - Normalmente se realiza taponamiento vaginal con una tira de gasa embebida en una solución antiséptica que se mantendrá aproximadamente 12-24 horas. - Hospitalización de 48-72 horas - Convalecencia de 4 semanas - Se aconseja evitar relaciones sexuales, baños y esfuerzos físicos durante un mes
COMPLICACIONES La frecuencia de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias depende en gran medida de los riesgos relativos de la paciente, como pueden ser la edad avanzada, enfermedades concomitantes (particularmente la diabetes, anemia, trastornos de coagulación, cáncer, inmunodepresión), obesidad.
La tasa de complicaciones también dependen de la experiencia y cuidado de la cirugía, de si otros procedimientos (sobre todo colpoperineorrafia) están indicados junto a la histerectomía, de si se toman medidas profilácticas (anticoagulantes, antibióticos, terapia respiratoria) y de los cuidados postoperatorios. Las tasas de mortalidad operatoria varía según las series. Se ha calculado que oscila entre el 0.5 y el 1‰.7 El estudio VALUE8 publicado en el 2002 que incluía 37.000 histerectomías, da los siguientes porcentajes de complicaciones totales: 11.8% en las abdominales, 12.3% para las vaginales y 14% en las laparoscópicas. Este mismo estudio separa las complicaciones intraoperatorias de las postoperatorias y concluye que existe una mayor frecuencia de complicaciones operatorias en la laparoscopia (urinarias y vasculares) y un ligero aumento de la frecuencia de complicaciones postoperatorias en las vaginales (sobre todo infecciosas en relación con las perineoplastias).
1. Infecciones: se engloban aquí los distintos cuadros, desde la fiebre sin causa aparente hasta las infecciones urinarias o de la cicatriz. En la mayoría de las estadísticas la morbilidad infecciosa es significativamente menor en las histerectomías vaginales que en las abdominales.
9 La profilaxis antibiótica en pacientes sometidas a histerectomía vaginal reduce los casos de fiebre mórbida e infecciones pélvicas, sobre todo en mujeres premenopáusicas. Las infecciones postoperatorias del tracto urinario se pueden evitar en gran medida con la utilización de sondas urinarias asépticas y la retirada de la misma lo antes posible.
2. Hemorragias: la frecuencia varía entre el 1-10%. Se pierde como término medio de 300-500 ml. Las pacientes más jóvenes tienden a sangrar más que las menopáusicas. La hemorragia intraoperatoria debida a una lesión vascular o aun deslizamiento de una ligadura se puede controlar fácilmente si el vaso sangrante es expuesto con separadores y hay buena luz en el campo, pinzando y ligando el vaso. La frecuencia de sangrado postoperatorio está en torno al 2%.
3. Lesión en órganos vecinos: se deben generalmente a errores en la técnica, fundamentalmente unidos a un mal plano quirúrgico. La frecuencia registrada de lesiones intraoperatorias en vejiga es del 0.3-1%; en uréteres del 0.1-0.5%; y en intestino del 0.03-0.5%. La frecuencia de fístulas vesicovaginales está en torno al 0-0.2%, las utereovaginales entre el 0-0.1% y las rectovaginales del 0-0.06%. En las histerectomías vaginales la mayoría de las lesiones se producen durante la realización de las plastias anteriores y posteriores, y son mucho más raras cuando no se realizan estas técnicas complementarias. Lo grave no es tener una lesión, sino no darse cuenta de la misma. Por ello, si hay sospecha de lesión vesical es necesario recurrir a la instilación vesical de azul de metileno, Clases de Residentes 2012 Histerectomía vaginal. Emilia Pérez / Díaz López / Carmona Salgado - 20 - a la inyección de indigo carmín y cistoscopia si se sospecha lesión ureteral, o a llenar la vagina de suero e hinchar el recto si se sospecha lesión rectal.
4. Neuropatías: el daño de un nervio, particularmente el femoral o peroneal es raro, y se deben al posicionamiento de la paciente en flexión forzada sobre la cadera o a la presión sobre la superficie externa de las pantorrillas por los soportes de la mesa de operaciones. Se resuelven espontáneamente.
5. Otras complicaciones: dispareunia, aparición de tejido de granulación o granuloma en la cúpula vaginal, prolapso de vagina, tromboembolias, íleo paralítico, dehiscencia de la herida, atelectasias…
HISTERECTOMÍA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA
El concepto de histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL), nació después de comprender que las dos vías de abordaje pueden ser complementarias y no competitivas: la primera permite la realización más fácil de la segunda. La HVAL define un procedimiento quirúrgico que se inicia con el abordaje laparoscópico, la ligadura de los vasos uterinos por vía vaginal y concluye con la extracción vaginal del útero y sus anejos. Por contraste, cuando la ligadura de las arterias uterinas se realiza por vía laparoscópica, el procedimiento se le denomina histerectomía laparoscópica. Por consiguiente, todas las maniobras posteriores a esta ligadura de los vasos uterinos pueden ser realizados indiferentemente por vía laparoscópica o vaginal, con extracción del útero por vía laparoscópica, tras su morcelación, o bien por vía vaginal. El punto de pasaje es el momento en que se estima que la vía vaginal será más eficaz que la cirugía laparoscópica. Esto puede ser desde el final de la adhesiolisis, o después del tratamiento de los pedículos superiores. Dependerá de las condiciones locales para la vía vaginal y de la mayor o menor facilidad de las maniobras laparoscópicas. El tratamiento de los pedículos inferiores se puede realizar completamente por vía vaginal, o comprender la sección laparoscópica de los ligamentos uterosacros, que puede ser de considerable ayuda en un abordaje vaginal difícil.
Indicaciones El objetivo principal de una histerectomía laparoscópica es la trasformación de una histerectomía abdominal en una vaginal. Para lograrlo se pude usar una combinación de técnicas operatorias laparoscópicas y, de esta forma, utilizar la vía vaginal en pacientes con endometriosis, adherencias pélvicas, patología anexial, miomas, cirugía previa pélvica y falta de descenso uterino. Las contraindicaciones relativas incluyen un útero muy grande, endometriosis severa, adherencias extensas y grandes masas ováricas si su malignidad no se puede asegurar.
BIBLIOGRAFÍA
1. Balagueró LLadó L. La histerectomía vaginal a través de los tiempos. Medicina e Historia, nº 23; 1972.
2. Salmeán JM. Monografías en cirugía ginecológica: Histerectomía vaginal. Vulvectomía radical. Vol 1. Barcelona: Ancora; 1992.
3. Cosson M; Querleu D; Dargent D. Cirugía ginecológica por vía vaginal. Madrid: Médica Panamericana; 2005.
4. Reiffenstuhl G. Operaciones por vía vaginal. Anatomía y técnica quirúrgica. Madrid: Marban; 1998.
5. Walters MD; Karram MM. Uroginecología y cirugía reconstructiva de la pelvis. 3ª ed. Barcelona: Elsevier; 2008.
6. Campbell W. Urología. Vol 3, 9ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2008. 7. Dicker RC, Greenspan JR, Strauss LT, et al. Complications of abdominal and vaginal hysterectomy among
viernes, 27 de marzo de 2015
COLPORRAFIA ANTERIOR.
DEFINICIÓN: Es la técnica quirúrgica mediante la cual se reparan los defectos del compartimiento
anterior del piso pélvico.
INDICACIONES:
Esta cirugía está indicada en el prolapso de la pared vaginal anterior, unido a cistocele con
uretrocele o sin él. Habitualmente se realiza asociada a una histerectomía vaginal. Muy raramente
como operación única.
Por otra parte, cuando se realiza una corrección de incontinencia urinaria de esfuerzo debe
practicarse también una colpoperineorrafia para reforzar los músculos elevadores, que
intervienen de forma muyimportante en el mantenimiento de la estática pelviana.
El decidir si ha de practicarse la colporrafia anterior depende de las dimensiones del cistocele, de
la intensidad de los síntomas, de las lesiones concomitantes y de la edad de la paciente en relación
con su futuro reproductivo.
Se aconseja la operación cuando el cistocele es voluminoso, sensación de peso o de tensión,
síntomas de vaciamiento incompleto de la vejiga, episodios recurrentes de cistitis o incontinencia
urinaria de diversos grados.
CONTRAINDICACIONES:
La operación se pospone en mujeres que pueden tener más descendencia, salvo que los
síntomas sean muy intensos.
Histerocele. En cuyo caso está indicada lahisterectomía vaginal.
COMPLICACIONES:
1. Complicaciones intraoperatorias.
1.1. Accidentes Anestésicos.
1.2. Sangrado.
1.3. Recuperación anestésica.
1.4. Lesiones de otras vísceras.
2. Complicaciones Inmediatas. (primeras 24 horas)
2.1. Hemorragia vaginal.
3. Complicaciones Mediatas. (entre el 2do y vigésimo primer día posoperatorio)
3.1. Fístulas vésico-vaginales.
3.2. Hematoma vaginal.
3.3. Infección del sitio operatorio.
4. Complicaciones Tardías. (a partir de la 3ª Semana postoperatoria).
4.1. Incontinencia urinaria.
4.2. Estrechez y/o acortamiento de la vagina.
4.3. Tejido de granulación en la cicatriz vaginal.
4.4. Dispareunia.
4.5. Recidiva de trastornos de estática pélvica
4.6. Recidiva de incontinencia urinaria de esfuerzo.
REQUISITOS.
1. Correspondencia entre el Diagnóstico, la cirugía proyectada y el recurso humano que es
necesario para manejar el caso y nuestro nivel Institucional de atención en salud.
2. Conocimiento de la paciente y su afección por parte del equipo quirúrgico que llevará cabo el
procedimiento.
3. Historia Clínica, total y completamente diligenciada, en donde conste la(s) evaluación(es)
realizadas en orden cronológico por uno o más especialistas, y en las cuales se debe precisar
de manera puntual y definida el diagnóstico preoperatorio y la motivación operatoria.
Este documento al igual que sus anexos estará firmado y sellado por el especialista.
4. Diligenciamiento de la solicitud del cupo quirúrgico, firmado por el especialista.
5. Diligenciamiento del Consentimiento Informado, firmado por la paciente y el especialista.
6. Paraclínicos:
6.1. Cuadro hemático completo.
6.2. Hemoclasificación.
6.3. Parcial de Orina.
6.4. Glicemia. (en ayunas y/o pospandrial, ajustado al caso).
6.5. Creatinina sérica.
6.6. TP y TPT
6.7. Citología cervical reciente.
6.8. Ecografía pélvica reciente.
6.9. Los que a criterio médico ajustados a los Protocolos Médicos Institucionales se requieran,
considerando la edad de la paciente y su estado general de salud, y por supuesto
teniendo en cuenta los relacionados con la Patología de base y comorbilidades asociadas.
7. Sangre y Hemoderivados.
7.1. Anemia actual.
7.2. Tumores voluminosos.
7.3. Técnica quirúrgica que se sospecha laboriosa y con alto grado de dificultad.
7.4. Anemia actual.
7.5. Antecedentes de cirugías Vaginales previas.
7.6. Los que a criterio médico ajustado a los Protocolos Médicos Institucionales se requieran
por la Patología de base, y el estado de la madre y del feto.
PREPARACIÓN GENERAL.
1. ELECTIVAS.
Hospitalización el día anterior.
Revisión del diligenciamiento correcto y completo de la historia clínica y sus anexos.
Revisión de la presencia de todos los requerimientos solicitados para el manejo del
caso (humanos, profesionales, insumos, etc.)
Limpieza mecánica del colon con enemas previos (mínimo 2)
Sedación suave pre quirúrgica.
Ayuno de 12 horas mínimo.
Baño general y del campo operatorio.
Rasurado del campo operatorio.
Evaluación pre anestésica por consulta externa previa.
Evaluación preoperatoria institucional de la paciente y del caso por el equipo
quirúrgico que llevará a cabo la intervención.
2. DE URGENCIAS.
Estabilización hemodinámica establecida o en curso.
Evaluación interdisciplinar pre operatoria (Gineco-Obstetra-Anestesiólogo)
Las necesarias atendiendo los Protocolos Institucionales.
3. EN TODOS LOS CASOS.
Canalizar vena ante cubital con abocath No. 18.
Líquidos Endovenosos a 100 cc / hora (SS Isotónica o Lactato)
Monitorización constante.
Rasurado del área supra púbica inmediatamente antes del procedimiento.
Brazalete de identificación.
Cumplir con los procedimientos que hacen parte del Proceso de Cirugía, establecidos y
actualmente vigentes aprobados en la ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo.
TECNICA QUIRÚRGICA.
1. En posición ginecológica realizar examen bajo anestesia y se reverifican hallazgos
correlacionándolos con los anteriores en miras de reconfirmar diagnóstico y proyección
operatoria.
2. Se realiza asepsia y antisepsia del campo operatorio y de genitales externos y vagina.
3. Se colocan campos quirúrgicos estériles.
4. Se plican labios menores a los pliegues genitocrurales o a la cara interna de los muslos en
diferentes ángulos,para exponer el introitoy ampliando la visión del campo operatorio.
5. Se realiza vaciamiento vesical con sonda metálica.
6. Se pinza y tracciona suavemente el labio anterior de cuello con pinza de Allis, evitando
desgarraos del cérvix o de otras estructuras de sostén.
7. Se realiza con bisturí una incisión transversa en la pared vaginal anterior en el punto de
reflexión que a este nivel hace la vejiga. Esta incisión debe ser lo suficientemente profunda
para alcanzar las fibras fasciales, pero no tan profundas que se caiga en el plano del
estoma cervical dificultando el clivaje ulterior de los planos.
8. Terminada la sección vaginal se pinzan y traccionan con Allis el borde superior de la
incisión vaginal anterior y con tijeras medialmente se diseca la mucosa vaginal de la fascia
hasta mas o menos 1 cm por debajo del meato uretral (incisión en T invertida). Las ramas
de las tijeras se abren y cierran para crear un plano de separación mientras avanzan hacia
arriba. Cuando se ha logrado este desprendimiento algunos centímetros se van reparando
sus bordes laterales con pinzas de allis, exponiendo más el campo y haciendo un poco más
fácil los pasos siguientes. Es practico colocar una pinza de allis inmediatamente por debajo
del meato uretral con el cual se consigue además de reparar el nivel superior de la
incisión, levante la pared vaginal, que en este nivel está más adherida que en las porciones
inferiores.
9. Se reparan con pinzas equidistantes los bordes de la herida a ambos lados y con bisturí se
secciona el plano mucosa – fascia a todo lo largo la herida operatoria hasta un poco por
debajo que la vagina se fija en el cuello. Se prosigue la disección con una gasa montada
sobre el pulgar del cirujano, llevándola bien afuera de manera que se exponga netamente
el globo vesical que forma el cistocele y obtener dos colgajos vaginales amplios.
10. A continuación se separa la vejiga del cuello uterino, para lo cual se lleva hacia adentro y
hacia arriba la vejiga tensionando y exponiendo los pilares de la vejiga, los cuales se
pinzan, cortan, ligan yfijan anivel del istmo uterino.
11. Se corrige el cistocele plicando la fascia pubovesicocervical con suturas en jareta con
cromado 0, o bien en puntos individuales en forma de U, tantos planos como sean los
necesarios para corregir el cele y elevar al máximo la vejiga.
12. En caso que la paciente presente incontinencia urinaria, se realiza la plicatura de Kelly, en
la cual con cromado 1, se toman una a dos puntadas en U, que pasando por el cuello
vesical aproximen la fascia paravesical y parauretral.
13. Se reseca la mucosa vaginal en la cantidad que se considere necesaria para la corrección
del colpocele, lo cual se consigue superponiendo los colgajos para calcular cuánto se
necesita retirar y poder suturar sin mucha tensión que cause necrosis. Se aproximan sus
bordes con sutura cormado 00 puntadas simples, los cuales deben comprender parte de la
aponeurosis subyacente para que no queden espacios muertos.
14. Si no es necesario aumentar la longitud final del conducto vaginal se aproximan los bordes
de la incisión quirúrgica siguiendo la forma de T invertida originalmente realizada. En caso
contrario, es preferible aproximar los bordes solo en el sentido vertical.
15. Se comprueba hemostasia. Se deja mecha vaginal.
16. Se retiran puntos de piel-mucosa y se fija sonda vesical.
DESCRPCIÓN OPERATORIA.
En posición ginecológica, bajo anestesia XXXXXXXXXX, previa asepsia, antisepsia y colocación de
campos quirúrgicos, se verifica útero (describir tamaño y orientación) y anexos (describir). Se vacía
vejiga con sonda metálica y se plican labios menores a cara interna de muslos. Se coloca espéculo,
se pinza y tracciona labio anterior de cérvix, se retira espéculo, realizando incisión en T invertida a
nivel de reflexión vesical hasta más o menos 1 cm por debajo de meato uretral. Se diseca con
tijera mucosa vaginal de fascia pubovesicocervical, que se continúa lateralmente mediante
disección digital hasta exponer totalmente el cele. Se identifican, cortan, ligan y fijan pilares
anteriores de la vejiga; se realiza plicatura de Kelly con cromado 1; se imbrica con cromado 0
mediante sutura en jareta fascia corrigiendo el cele y levantando vejiga. Se corta mucosa anterior
redundante y con cromado 00 se aproximan sus bordes con puntos simples. Se comprueba
emostasia. Se coloca mecha vaginal y se pasa y fija sonda vesical evidenciando orina clara. Se
retiran puntos externos. No hubo accidentes operatorios. La paciente toleró el acto operatorio y
pasa a recuperación con estabilización hemodinámica.
BIBLIOGRAFÍA.
1. Te Linde, Ginecología Quirúrgica, Panamericana, 8 Edición, 1998.
2. Clifford R. Wheeless. Atlas de Cirugía Pelviana. Panamericana, 5 Edición, 2001.
3. Copeland, Ginecología, Panamericana, 2000.
COLPORRAFIA POSTERIOR.
DEFINICIÓN: Es la técnica quirúrgica mediante la cual se reparan los defectos del compartimiento
posterior del piso pélvico.
INDICACIONES:
El rectocele es una hernia rectovaginal ocasionada por la ruptura del tejido conjuntivo fibroso
(aponeurosis rectovaginal) entre el recto y la vagina.
Al igual que con la Colporrafia anterior, la
plastia posterior de la vagina rara vez se practica como operación única.
El rectocele solo (sin enterocele, sin prolapso uterino ni cistocele) rara vez requiere tratamiento
quirúrgico. Cuando el rectocele aumenta de tamaño al grado que la evacuación fecal es difícil o la
enferma encuentra necesaria la reducción manual del rectocele desde el interior de la vagina para
poder expulsar las heces, está indicada la colpoperineorrafia que por lo general es curativa.
Por otra parte, cuando se realiza una corrección de incontinencia urinaria de esfuerzo debe
practicarse también una colpoperineorrafia para reforzar los músculos elevadores, que
intervienen de forma muy importante en el mantenimiento de la estática pelviana.
El decidir si ha de practicarse la colporrafia posterior depende de las dimensiones del rectocele, de
la intensidad de los síntomas, de las lesiones concomitantes y de la edad de la paciente en relación
con su futuro reproductivo.
Se aconseja la operación cuando el rectocele es voluminoso, sensación de peso o de tensión,
síntomas de vaciamiento incompleto del contenido rectal y cuando existe la necesidad de reparar
desgarros perineales antiguos.
No debe cometerse el error de subvalorar los alcances de esta cirugía, realizándola de manera
ligera y poco profesional, los conocimientos actuales de la estática del piso pélvico muestran los
resultados exitosos que se alcanzan al realizar este procedimiento de manera meticulosa y las
fallas del mismo al realizarla de forma ligera y superficial.
CONTRAINDICACIONES:
La operación se pospone en mujeres que pueden tener más descendencia, salvo que los
síntomas sean muy intensos.
Prolapso genital. En cuyo caso está indicada la histerectomía vaginal.
COMPLICACIONES:
1. Complicaciones intraoperatorias.
1.1. Accidentes Anestésicos.
1.2. Sangrado.
1.3. Recuperación anestésica
1.4. Lesiones de otras vísceras.
2. Complicaciones Inmediatas. (primeras 24 horas)
2.1. Hemorragia vaginal.
3. Complicaciones Mediatas. (entre el 2do y vigésimo primer día posoperatorio)
3.1. Fístulas recto-vaginales
3.2. Hematoma vaginal.
3.3. Infección del sitio operatorio.
4. Complicaciones Tardías. (a partir de la 3ª Semana postoperatoria).
4.1. Estrechez del Introito vaginal.
4.2. Estrechez y/o acortamiento de la vagina.
4.3. Tejido de granulación en la cicatriz vaginal.
4.4. Dispareunia.
4.5. Recidiva de trastornos de estática pélvica.
4.6. Contractura de elevadores.
REQUISITOS
1. Correspondencia entre el Diagnóstico, la cirugía proyectada y el recurso humano que es
necesario para manejar el caso y nuestro nivel Institucional de atención en salud.
2. Conocimiento de la paciente y su afección por parte del equipo quirúrgico que llevará cabo el
procedimiento.
3. Historia Clínica, total y completamente diligenciada, en donde conste la(s) evaluación(es)
realizadas en orden cronológico por uno o más especialistas, y en las cuales se debe precisar
de manera puntual y definida el diagnóstico preoperatorio y la motivación operatoria.
Este documento al igual que sus anexos estará firmado y sellado por el especialista.
4. Diligenciamiento de la solicitud del cupo quirúrgico, firmado por el especialista.
5. Diligenciamiento del Consentimiento Informado, firmado por la paciente yel especialista.
6. Paraclínicos:
6.1. Cuadro hemático completo.
6.2. Hemoclasificación.
6.3. Parcial de Orina.
6.4. Glicemia. (en ayunas y/o pospandrial, ajustado al caso).
6.5. Creatinina sérica.
6.6. TP y TPT
6.7. Citología cervical reciente.
6.8. Ecografía pélvica reciente.
6.9. Los que a criterio médico ajustados a los Protocolos Médicos Institucionales se requieran,
considerando la edad de la paciente y su estado general de salud, y por supuesto
teniendo en cuenta los relacionados con la Patología de base y comorbilidades asociadas.
7. Sangre y Hemoderivados.
7.1. Anemia actual.
7.2. Técnica quirúrgica que se sospecha laboriosa y con alto grado de dificultad.
7.3. Antecedentes de discrasias sanguíneas.
7.4. Antecedentes de cirugías Vaginales previas.
7.5. Los que a criterio médico ajustado a los Protocolos Médicos Institucionales se requieran
por la Patología de base, y el estado de la madre y del feto.
PREPARACIÓN GENERAL.
1. ELECTIVAS.
Hospitalización el día anterior.
Revisión del diligenciamiento correcto y completo de la historia clínica y sus anexos.
Revisión de la presencia de todos los requerimientos solicitados para el manejo del
caso (humanos, profesionales, insumos, etc.)
Limpieza mecánica del colon con enemas previos (mínimo 2)
Sedación suave pre quirúrgica.
Ayuno de 12 horas mínimo.
Baño general y del campo operatorio.
Rasurado del campo operatorio.
Evaluación pre anestésica por consulta externa previa.
Evaluación preoperatoria institucional de la paciente y del caso por el equipo
quirúrgico que llevará a cabo la intervención.
2. DE URGENCIAS.
Estabilización hemodinámica establecida o en curso.
Evaluación interdisciplinar pre operatoria (Gineco-Obstetra-Anestesiólogo)
Las necesarias atendiendo los Protocolos Institucionales.
3. EN TODOS LOS CASOS.
Canalizar vena ante cubital con abocath No. 18.
Líquidos Endovenosos a 100 cc / hora (SS Isotónica o Lactato
Monitorización constante.
Rasurado del área supra púbica inmediatamente antes del procedimiento.
Brazalete de identificación.
Cumplir con los procedimientos que hacen parte del Proceso de Cirugía, establecidos y
actualmente vigentes aprobados en la ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo.
TECNICA QUIRÚRGICA.
1. En posición ginecológica realizar examen bajo anestesia y se reverifican hallazgos
correlacionándolos con los anteriores en miras de reconfirmar diagnóstico y proyección
operatoria.
2. Se realiza asepsia y antisepsia del campo operatorio y de genitales externos y vagina.
3. Se colocan campos quirúrgicos estériles.
4. Se plican labios menores con pinzas de allis a ambos lados y equidistantes, calculando el
nivel y la apertura del nuevo introito vulvar, para lo cual se considera aproximado el
diámetro dado al introducir cómodamente los dedos índice y medio del cirujano.
5. Se realiza con bisturí una incisión transversa en la pared vaginal posterior a nivel del
pliegue mucocutaneo de la horquilla vulvar posterior, la cual se continua con bisturí hasta
incidir el plano fibroso del cuñete perineal y alcanzar la mucosa vaginal posterior.
6. Con pinzas de allis, se reparan y traccioanan centralmente los bordes anteriores de esta
incisión, y con tijeras se diseca la mucosa vaginal posterior de la fascia recto vaginal
posterior, tanto como resulte necesario para alcanzar a exponer en su totalidad el cele
posterior, lo cual se consigue abriendo y cerrando las hojas de la tijera a medida que se
asciende en el plano de disección.
7. Cuando se ha logrado este desprendimiento algunos centímetros se van reparando sus
bordes laterales con pinzas de allis, exponiendo más el campo y haciendo un poco más
fácil los pasos siguientes. Es practico colocar una pinza de allis inmediatamente por
encima del nivel superior en donde se supone está el cele, que oriente sobre el vértice
superior del nivel que alcanzará la disección.
8. Se reparan con pinzas equidistantes los bordes de la herida a ambos lados y con bisturí se
secciona el plano mucosa – fascia a todo lo largo la herida operatoria hasta el nivel
reparado. Se prosigue la disección con una gasa montada sobre el pulgar del cirujano,
llevándola bien afuera de manera que se acceda sin dificultad a los levadores del ano, se
exponga netamente la hernia posterior y se obtengan dos colgajos vaginales amplios
9. Se pinza y repara el elevador del ano, con cromado 1.
10. Se imbrica fascia perirectal y rectovaginal con cromado 00, puntos en jareta.
11. Se corta mucosa vaginal posterior redundante.
12. Se sutura mucosa con cromado 00, sutura continua cruzada, teniendo el cuidado de
anudar cada sutura que repara los haces del elevador al nivel correspondiente.
13. Se refuerzan músculos perineales y se finaliza suturando piel de periné.
DESCRIPCIÓN OPERATORIA.
En posición ginecológica, bajo anestesia XXXXXXXXXX, previa asepsia, antisepsia y colocación de
campos quirúrgicos, se verifica útero (describir tamaño y orientación) y anexos (describir). Se
colocan allis en horquilla vulvar posterior y entre ellos se realiza incisión horizontal que
compromete mucosa y fascia. Se prolonga mediante disección cortante con tijeras hasta tercio
medio de vagina la mucosa posterior de la fascia rectovaginal que se continúa lateralmente
mediante disección digital hasta exponer totalmente el cele. Se reparan y aproximan
medialmente los haces del elevador del ano con puntos individuales con cromado 1 y se imbrica
fascia rectovaginal con cromado 00 mediante suturas en jareta hasta reducir el cele. Se corta
mucosa vaginal posterior redundante y se suturan sus bordes con cromado 00 mediante sutura
continua cruzada hasta detrás de carúnculas himeneales. Se refuerza músculos perineales y se
sutura piel perineal y el resto de la mucosa vaginal. Se comprueba hemostasia. No hubo
accidentes operatorios. Se deja mecha vaginal. La paciente toleró bien el acto operatorio y pasa a
recuperación con signos de estabilidad hemodinámica.
1. Te Linde, Ginecología Quirúrgica, Panamericana, 8 Edición, 1998.
2. Clifford R. Wheeless. Atlas de Cirugía Pelviana. Panamericana, 5 Edición, 2001.
3. Copeland, Ginecología, Panamericana, 2000.
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