Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada
Emilia Pérez Gómez
TÉCNICA QUIRÚRGICA El principio de la intervención es asegurar las secciones de los ligamentos suspensores y las hemostasias preventivas de abajo arriba, a la inversa de como se desarrollan las acciones por vía alta.
Posición, preparación de la paciente - Se realizará de forma rutinaria profilaxis antibiótica y heparínica - Es necesario contar con dos ayudantes, situados a ambos lados del cirujano, que faciliten las maniobras quirúrgicas con funciones coordinadas y que utilicen convenientemente las valvas vaginales de bayoneta. - La intervención se realiza con la paciente en posición de litotomía dorsal2 con ayuda de perneras para elevar los miembros inferiores y con el plano vulvo perineal sobresaliendo unos centímetros del borde de la mesa operatoria.
Se realizará sondaje vesical (opcional) y desinfección del campo - La anestesia puede ser general o locorregional.
- Se debe evaluar con la paciente anestesiada el aparato genital interno y su nivel de fijación mediante tacto bimanual o efectuando tracción sobre el cérvix con una pinza de Pozzi.
- Se sitúa una valva de peso sobre la vagina posterior, y si los labios menores no son atróficos se separan con puntos de fijación a la piel.
Descripción de la técnica quirúrgica La intervención comienza con la colocación de las valvas laterales y posteriores, seguida por la colocación de las pinzas de Pozzi o por dos pinzas de Museux, una en cada labio del cuello uterino. De esta manera se puede ejercer una tracción firme sobre el cuello uterino que permite apreciar la movilidad uterina y permitir la inversión de la parte más alta de la vagina al traccionar del útero hacia abajo.
1. Incisión pericervical anterior: Se realiza por debajo del límite de inserción de la vejiga sobre el cuello uterino, por encima de la transición entre la pared lisa del portio y la pared rugosa de la mucosa vaginal. El corte debe ser perpendicular incluyendo la fascia de Halban. Para localizar el sitio se debe relajar la tracción sobre el cuello uterino, observándose así el abombamiento, justo por debajo de las pinzas de Pozzi. La circuncisión vaginal nos permite acceder al espacio vesicovaginal. Realizar dicha incisión en el lugar adecuado es importante para el transcurso rápido del resto de la intervención. La valva anterior se coloca en el espacio anteriormente descrito y la vejiga se separa hacia arriba. Los ligamentos, y con ellos los uréteres se desplazan lateralmente con el dedo.
2. Incisión pericervical posterior: Comienza en la parte final del lado derecho de la incisión anterior y sigue en un corte inclinado hasta juntarse con el extremo izquierdo de la misma. Tanto la pared como la fascia vaginales se cortan en la línea media (lo cual abre el espacio rectovaginal), mientras que en las partes laterales de la circuncisión sólo se incide la pared vaginal.
3. Sección del septo supravaginal El ayudante de la izquierda tracciona hacia abajo del cérvix mediante las pinzas mientras aplica contrapresión hacia arriba con la valva anterior. De esta manera las fibras del septo supravaginal que trascurren medialmente desde la cara anterior del cérvix al polo inferior de la vejiga, se tensan. Empleando unas pinzas de disección el cirujano secciona las fibras del septo cerca del cérvix. La punta de las tijeras de disección debe orientarse hacia el cérvix. Este espacio abierto entre la vejiga y la pared anterior del cérvix está limitado lateralmente por los ligamentos vésicouterinos (pilares de la vejiga).
4. Disección de la vejiga y desplazamiento del uréter: Se coloca una valva anterior en el espacio vesicocervical (ayudante de la derecha), con lo cual se rechaza el polo vesical. De esta manera los ligamentos vesicouterinos se colocan a tensión. Los uréteres entran en la vejiga cerca de este punto. Para evitar ocasionar daños en el uréter durante la ligadura y posterior disección de los parametrios, el cirujano empuja hacia afuera bilateralmente las fibras de los pilares de la vejiga con el dedo índice hasta que los uréteres también quedan desplazados fuera del campo operatorio. La reflexión del peritoneo se hace visible en la pared anterior del cérvix como un semicírculo blanquecino. Manteniendo la valva de bayoneta entre la vejiga y el cuerpo uterino se realiza el pinzamiento de los pilares o parametrios anteriores. Tras el corte y la ligadura de los pilares se podrá desplazar la vejiga y alejarla mediante el dedo pulgar del cirujano, que con la ayuda de una gasa, realiza maniobras de deslizamiento sobre le cuello y el cuerpo para rechazar la vejiga, o empleando la valva de bayoneta.
5. Apertura del fondo de saco de Douglas El separador anterior se retira y el útero se tracciona hacia arriba y afuera. Se despega la mucosa vaginal con ayuda de unas pinzas y tijera de disección, apareciendo por detrás el pliegue del peritoneo posterior. Se procede a su apertura transversal mediante bisturí o con tijeras de disección. La punta de las tijeras debe orientarse hacia el cérvix. El tejido conectivo laxo subyacente es disecado de la misma manera hasta penetrar en la cavidad peritoneal.
6. Sección del parametrio (ligamentos uterosacros y cardinales o de Mackenrodt). El cérvix es traccionado hacia afuera y un poco hacia el lado contrario por el ayudante con ayuda de las pinzas de Pozzi. El cirujano introduce el dedo índice de la mano opuesta (con la cara palmar de la mano hacia arriba) en el interior del espacio de Douglas y con la ayuda de una pinza de Faure o similar coge el ligamento uterosacro correspondiente de manera que la punta de su dedo descansa sobre el canto uterino. La posición final de la pinza de Faure debe ser lo más perpendicular posible al eje del cérvix, convenientemente alejada de los vasos uterinos. El tejido pinzado se corta con tijeras fuertes o con bisturí. El pedículo es ligado con doble nudo, dejando los cabos de las suturas largos y deben ser fiados con un mosquito o similar. Tras la ligadura y sección de ambos uterosacros el ligamento cardinal o de Mackenrodt de cada lado es pinzado, cortado y seccionado de la misma manera. Si el grosor del parametrio lo permite, los ligamentos uterosacros y cardinales pueden ser ligados en un mismo tiempo.
7. Apertura del peritoneo anterior: Con la valva de bayoneta sobre la vejiga, y una vez identificado el peritoneo del pliegue vésico-uterino, se levanta con una pinza de disección y se incide en la línea media con tijeras de cirujano prolongando la incisión lateralmente para permitir el paso del cuerpo uterino por la incisión realizada en el peritoneo. En este momento podemos realizar una inspección y palpación de las estructuras anexiales, confirmar el grado de tensión de los pedículos úteroováricos y de los ligamentos redondos, y evaluar claramente la posibilidad de volteo y exéresis uterina.
8. Pinzamiento de los vasos uterinos: .Con una ligera tracción lateral del fondo uterino y del cérvix, y con la colocación de una valva sobre la pared lateral vaginal, se pueden visualizar fácilmente las estructuras vasculares uterinas, el pedículo útero-ovárico, la trompa y el ligamento redondo. El pinzamiento se realiza con pinzas de Faure preferiblemente. En la pinza incluimos la vascularización uterina por dentro del punto tractor del pedículo parametrial. Esta pinza incluye parte del ligamento ancho.
9. Volteo del útero El volteo del fondo uterino puede realizarse mediante pinzas de Pozzi o erinas, o empleando un dedo si el útero es de pequeño tamaño. El volteo se puede llevar a cabo hacia delante o hacia atrás, según la posición del útero en ante o retroversión. Los vasos uterinos pueden pinzarse y seccionarse antes o después de la versión uterina, pero resulta más sencillo realizarlo antes.
10. Pinzamiento de los pedículos útero-ováricos y redondos Tras el pinzamiento y sección de los vasos uterinos, y una vez volteado el útero, se realiza el pinzamiento, ligadura y sección de los ligamentos úteroováricos, trompa y ligamento redondo. El corte debe realizarse alejado de las pinzas de Faure, lo más cercano posible al útero con la finalidad de dejar los pedículos largos.
11. Extracción de la pieza y control de la hemostasia.
12. Culdoplastia de McCall Para prevenir el enterocele o prolapso de la cúpula vaginal posthisterectomía, una vez extirpado el útero, la cúpula vaginal debe sujetarse en un punto de fijación pélvico situado más arriba de la vagina para elevarla a su posición normal. El objetivo de la culdoplastia de McCall es obliterar el fondo de saco de Douglas traccionando de los ligamentos uterosacros al otro lado de la línea media. Esta técnica está particularmente indicada cuando existe un importante fondo de saco de Douglas pero se recomienda su realización de forma rutinaria tras la realización de histerectomía vaginal para prevenir el prolapso de cúpula vaginal. Es más fácil realizar la sutura de los uterosacros en una fase temprana de la operación. Consiste en dar un punto a cada uno de los ligamentos uterosacros a 4-5 cm de sus orígenes, utilizando una sutura de reabsorción lenta del nº 0. El peritoneo posterior entre los pedículos puede englobarse en la sutura. Los dos cabos de la sutura de McCall se llevan a través de la pared posterior de la vagina y se atan sobre la misma. El nudo de la sutura se coloca dentro de la vagina y, traccionando de él, se juntan los dos ligamentos uterosacros. La unión de las suturas se pospone hasta el final de la intervención o hasta realizar la colporrafia posterior, ya que el desplazamiento posterior de la vagina hace el resto de la intervención más difícil.
13. Cierre del peritoneo (opcional): Se cierra el peritoneo sobre el manguito vaginal con una sutura en bolsa de tabaco a través de la hoja posterior del ligamento ancho, ligamento úteroovárico, trompa y peritoneo pélvico lateral, dejando los pedículos extraperitoneales.
14. Cierre de la vagina El cierre de la vagina se realiza con puntos entrecortados o sutura continua de reabsorción lenta. Una vez cerrada la vagina se anudan los puntos de fijación sobre la cúpula vaginal. Postoperatorio inmediato - Se dejará sondaje permanente durante 24-48 horas - Normalmente se realiza taponamiento vaginal con una tira de gasa embebida en una solución antiséptica que se mantendrá aproximadamente 12-24 horas. - Hospitalización de 48-72 horas - Convalecencia de 4 semanas - Se aconseja evitar relaciones sexuales, baños y esfuerzos físicos durante un mes
COMPLICACIONES La frecuencia de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias depende en gran medida de los riesgos relativos de la paciente, como pueden ser la edad avanzada, enfermedades concomitantes (particularmente la diabetes, anemia, trastornos de coagulación, cáncer, inmunodepresión), obesidad.
La tasa de complicaciones también dependen de la experiencia y cuidado de la cirugía, de si otros procedimientos (sobre todo colpoperineorrafia) están indicados junto a la histerectomía, de si se toman medidas profilácticas (anticoagulantes, antibióticos, terapia respiratoria) y de los cuidados postoperatorios. Las tasas de mortalidad operatoria varía según las series. Se ha calculado que oscila entre el 0.5 y el 1‰.7 El estudio VALUE8 publicado en el 2002 que incluía 37.000 histerectomías, da los siguientes porcentajes de complicaciones totales: 11.8% en las abdominales, 12.3% para las vaginales y 14% en las laparoscópicas. Este mismo estudio separa las complicaciones intraoperatorias de las postoperatorias y concluye que existe una mayor frecuencia de complicaciones operatorias en la laparoscopia (urinarias y vasculares) y un ligero aumento de la frecuencia de complicaciones postoperatorias en las vaginales (sobre todo infecciosas en relación con las perineoplastias).
1. Infecciones: se engloban aquí los distintos cuadros, desde la fiebre sin causa aparente hasta las infecciones urinarias o de la cicatriz. En la mayoría de las estadísticas la morbilidad infecciosa es significativamente menor en las histerectomías vaginales que en las abdominales.
9 La profilaxis antibiótica en pacientes sometidas a histerectomía vaginal reduce los casos de fiebre mórbida e infecciones pélvicas, sobre todo en mujeres premenopáusicas. Las infecciones postoperatorias del tracto urinario se pueden evitar en gran medida con la utilización de sondas urinarias asépticas y la retirada de la misma lo antes posible.
2. Hemorragias: la frecuencia varía entre el 1-10%. Se pierde como término medio de 300-500 ml. Las pacientes más jóvenes tienden a sangrar más que las menopáusicas. La hemorragia intraoperatoria debida a una lesión vascular o aun deslizamiento de una ligadura se puede controlar fácilmente si el vaso sangrante es expuesto con separadores y hay buena luz en el campo, pinzando y ligando el vaso. La frecuencia de sangrado postoperatorio está en torno al 2%.
3. Lesión en órganos vecinos: se deben generalmente a errores en la técnica, fundamentalmente unidos a un mal plano quirúrgico. La frecuencia registrada de lesiones intraoperatorias en vejiga es del 0.3-1%; en uréteres del 0.1-0.5%; y en intestino del 0.03-0.5%. La frecuencia de fístulas vesicovaginales está en torno al 0-0.2%, las utereovaginales entre el 0-0.1% y las rectovaginales del 0-0.06%. En las histerectomías vaginales la mayoría de las lesiones se producen durante la realización de las plastias anteriores y posteriores, y son mucho más raras cuando no se realizan estas técnicas complementarias. Lo grave no es tener una lesión, sino no darse cuenta de la misma. Por ello, si hay sospecha de lesión vesical es necesario recurrir a la instilación vesical de azul de metileno, Clases de Residentes 2012 Histerectomía vaginal. Emilia Pérez / Díaz López / Carmona Salgado - 20 - a la inyección de indigo carmín y cistoscopia si se sospecha lesión ureteral, o a llenar la vagina de suero e hinchar el recto si se sospecha lesión rectal.
4. Neuropatías: el daño de un nervio, particularmente el femoral o peroneal es raro, y se deben al posicionamiento de la paciente en flexión forzada sobre la cadera o a la presión sobre la superficie externa de las pantorrillas por los soportes de la mesa de operaciones. Se resuelven espontáneamente.
5. Otras complicaciones: dispareunia, aparición de tejido de granulación o granuloma en la cúpula vaginal, prolapso de vagina, tromboembolias, íleo paralítico, dehiscencia de la herida, atelectasias…
HISTERECTOMÍA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA
El concepto de histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL), nació después de comprender que las dos vías de abordaje pueden ser complementarias y no competitivas: la primera permite la realización más fácil de la segunda. La HVAL define un procedimiento quirúrgico que se inicia con el abordaje laparoscópico, la ligadura de los vasos uterinos por vía vaginal y concluye con la extracción vaginal del útero y sus anejos. Por contraste, cuando la ligadura de las arterias uterinas se realiza por vía laparoscópica, el procedimiento se le denomina histerectomía laparoscópica. Por consiguiente, todas las maniobras posteriores a esta ligadura de los vasos uterinos pueden ser realizados indiferentemente por vía laparoscópica o vaginal, con extracción del útero por vía laparoscópica, tras su morcelación, o bien por vía vaginal. El punto de pasaje es el momento en que se estima que la vía vaginal será más eficaz que la cirugía laparoscópica. Esto puede ser desde el final de la adhesiolisis, o después del tratamiento de los pedículos superiores. Dependerá de las condiciones locales para la vía vaginal y de la mayor o menor facilidad de las maniobras laparoscópicas. El tratamiento de los pedículos inferiores se puede realizar completamente por vía vaginal, o comprender la sección laparoscópica de los ligamentos uterosacros, que puede ser de considerable ayuda en un abordaje vaginal difícil.
Indicaciones El objetivo principal de una histerectomía laparoscópica es la trasformación de una histerectomía abdominal en una vaginal. Para lograrlo se pude usar una combinación de técnicas operatorias laparoscópicas y, de esta forma, utilizar la vía vaginal en pacientes con endometriosis, adherencias pélvicas, patología anexial, miomas, cirugía previa pélvica y falta de descenso uterino. Las contraindicaciones relativas incluyen un útero muy grande, endometriosis severa, adherencias extensas y grandes masas ováricas si su malignidad no se puede asegurar.
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