DEFINICIÓN.
Procedimiento quirúrgico mediante el cual es extirpado el útero a través de una incisión en el
abdomen.
Puede ser Total: Cuando se extirpa tanto el cuerpo como el cérvix.
Sub total: Cuando solo es extraído el cuerpo con conservación del cérvix.
De Urgencias: Indicada en situaciones en las cuales está amenazada la vida de la paciente
por una patología que obliga a su realización inmediata, independientemente si la mujer
está o no embarazada.
Cuando es total, se clasifica como una cirugía LIMPIA – CONTAMINADA, dado que la apertura
vaginal contamina la cavidad peritoneal con la flora bacteriana de la vagina superior, sea cual
fuere el protocolo de preparación preoperatoria al que la paciente haya sido sometida.
La vía abdominal se impone a la vía vaginal en los casos siguientes:
Patologías útero –anexiales voluminosas.
Adherencias intraabdominales.
Cáncer útero –anexial.
Patologías ortopédicas que imposibiliten la posición de litotomía.
Arco pubiano estrecho.
Ausencia de relajación del piso pélvico.
Vaginas estrechas.
Sospecha de patologías abdominales asociadas.
En nuestra Institución se impone realizar la técnica total, excepto en aquellos casos en los cuales el
cirujano con justificado criterio se decide por la subtotal para disminuir la mortalidad y la
morbilidad asociada al riesgo de la operación total. La principal ventaja de la total consiste en la
eliminación del asiento probable hacia el futuro de un carcinoma de cérvix.
No debe olvidarse que además de la extirpación del útero, en esta cirugía deben cumplirse los
siguientes objetivos:
Evitar sangrados excesivos o innecesarios.
Guardar los principios de una adecuada asepsia y antisepsia.
Profilaxis o antibioticoterapia adecuada.
Evitar traumatizar innecesariamente los tejidos.
Preservar la anatomía funcional de los tejidos.
Detectar y corregir anormalidades y/o patologías asociadas.
INDICACIONES: Se presentan a continuación las Patologías en las cuales en la ESE Clínica
Maternidad Rafael Calvo está indicada esta cirugía, atendiendo el nivel de complejidad de la
institución, que hoy es de II Nivel, teniendo en cuenta su capacidad instalada y la aplicación de los
Protocolos Médicos Institucionales aprobados vigentes a esta fecha y año.
1. ANATÓMICAS.
1.1.Anomalías del desarrollo.
1.2. Prolapsos genitales incompletos.(que no puedan resolverse por histerectomía vaginal)
1.3.Fístula útero intestinal.
1.4.Fístula arteriovenosa.
2. FUNCIONALES.
2.1.Hemorragia uterina disfuncional que no cede a manejo médico.
2.2.Dispareunia rebelde a manejo médico.
2.3.Dismenorrea secundaria, que no cede a manejo médico.
2.4.Dolor pélvico crónico, que no cede a manejo médico.
3. INFECCIOSAS.
3.1.Enfermedad inflamatoria pélvica crónica.
3.2.Piómetra.
3.3.Tuberculosis genital.
4. NEOPLASIAS BENIGNAS.
4.1.Miomas uterinos.
4.2.Endometriosis.
4.3.Adenomiosis.
4.4.Tumores anexiales benignos en la posmenopausia.
5. NEOPLASIAS MALIGNAS.
5.1.Cáncer de cérvix.
5.2.Cáncer de endometrio.
5.3.Cáncer de ovario.
5.4.Sarcoma uterino.
5.5.Cáncer de trompas.
5.6.Enfermedad trofoblástica gestacional.
5.7.Canceres metastásicos.
6. DE URGENCIAS.
6.1.Obstétricas.
Atonía uterina.
Ruptura uterina.
Embarazo abdominal.
Embarazo cornual.
Extensión de la incisión uterina.
Inversión uterina.
Placenta previa.
Útero de Couveliere.
Acretismo placentario.
Corioamnionitis.
Aborto séptico.
6.2.Traumáticas.
Lesiones penetrantes de abdomen inferior.
Accidentes automovilísticos.
Perforación uterina de causas varias.
CONTRAINDICACIONES.
No existen contraindicaciones absolutas, pero puesto que no es una técnica exenta de
riesgos, la decisión debe estar fundamentada en la obtención de beneficios sustanciales
para la paciente sobre todo en aquella que su fertilidad futurano esté completa.
Si existe la posibilidad, o no existe contraindicación para la vía vaginal, ésta se debe
preferir ante la vía abdominal.
La histerectomía abdominal no está indicada en los siguientes casos:
Esterilización.
Profilaxis de cáncer genital.
NIC I –II.
Dismenorrea primaria.
Patología benigna de tracto genital inferior.
COMPLICACIONES.
La histerectomía es un procedimiento que aún hoy en día, a pesar de todos los adelantos
alcanzados en el campo de la anestesiología, antibioticoterapia, anticoagulación, materiales de
drenaje y de sutura, conlleva riesgo de morbilidad y mortalidad asociada.
La aparición del riesgo está asociado a las siguientes variables:
La salud general de la paciente.
La edad.
Patología de base.
Patologías asociadas a la de Base.
Riesgo de Tromboembolismo.
Experticia del cirujano.
Técnica operatoria.
La urgencia del procedimiento.
1. Complicaciones intraoperatorias.
1.1. Accidentes Anestésicos.
1.2. Sangrado.
1.3. Recuperación anestésica.
1.4. Lesiones de otras vísceras.
2. Complicaciones Inmediatas.(primeras 24 horas)
2.1. Hemorragias intraabdominales.
2.2. Hemorragia de cúpula vaginal.
2.3. Hemorragias de pared abdominal.
2.4. Íleo.
2.5. Choque Hipovolémico.
2.6. Anuria.
2.7. Hidronefrosis aguda–bilateral.
3. Complicaciones Mediatas. (entre el 2do y vigésimo primer día posoperatorio)
3.1. Fístulas vesico-vaginales.
3.2. Fístulas uretero-vaginales.
3.3. Fístulas entero-vaginales.
3.4. Fístulas entero-parietales.
3.5. Hematomas de pared abdominal.
3.6. Absceso de pared abdominal.
3.7. Hematoma de cúpula vaginal.
3.8. Absceso de cúpula vaginal.
3.9. Enfermedad tromboembólica.
3.10. Adherencias abdominopélvica.
3.11. Obstrucción/seudoobstrucción por bridas.
3.12. Pielitis.
3.13. Hemorragia de cúpula vaginal.
3.14. Infección del manguito vaginal.
4. Complicaciones Tardías. (a partir de la 3ª Semana postoperatoria).
4.1. Granulomas de cúpula vaginal.
4.2. Seromas de pared abdominal.
4.3. Queloide.
4.4. Prolapso de trompas por cúpula vaginal.
4.5. Disfunción sexual pos histerectomía (?)
4.6. Distimia pos histerectomía (?).
4.7. Obstrucción intestinal por bridas.
4.8. Eventración.
REQUISITOS.
1. Correspondencia entre el Diagnóstico, la cirugía proyectada y el recurso humano que es
necesario para manejar el caso y nuestro nivel Institucional de atención en salud.
2. Conocimiento de la paciente y su afección por parte del equipo quirúrgico que llevará cabo el
procedimiento.
3. Historia Clínica, total y completamente diligenciada, en donde conste la(s) evaluación(es)
realizadas en orden cronológico por uno o más especialistas, y en las cuales se debe precisar
de manera puntual y definida el diagnóstico preoperatorio y la motivación operatoria.
Este documento al igual que sus anexos estará firmado y sellado por el especialista.
4. Diligenciamiento de la solicitud del cupo quirúrgico, firmado por el especialista.
5. Diligenciamiento del Consentimiento Informado, firmado por la paciente y el especialista.
6. Paraclínicos:
6.1. Cuadro hemático completo.
6.2. Hemoclasificación.
6.3. Parcial de Orina.
6.4. Glicemia. (en ayunas y/o pospandrial, ajustado al caso).
6.5. Creatinina sérica.
6.6. TP y TPT.
6.7. Citología cervical reciente.
6.8. Ecografía pélvica reciente.
6.9. Los que a criterio médico ajustadosa los Protocolos Médicos Institucionales se requieran,
considerando la edad de la paciente y su estado general de salud, y por supuesto
teniendo en cuenta los relacionados con la Patología de base y comorbilidades asociadas.
7. Sangre y Hemoderivados.
7.1. Anemia actual.
7.2. Tumores voluminosos.
7.3. Técnica quirúrgica que se sospecha laboriosa y con alto grado de dificultad.
7.4. Anemia actual.
7.5. Antecedentes de cirugías abdomino –pélvicas.
7.6. Placentación anómala.
7.7. Los que a criterio médico ajustado a los Protocolos Médicos Institucionales se requieran
por la Patología de base, y el estado de la madre y del feto.
PREPARACIÓN GENERAL.
1. ELECTIVAS.
Hospitalización el día anterior.
Revisión del diligenciamiento correcto y completo de la historia clínica y sus anexos.
Revisión de la presencia de todos los requerimientos solicitados para el manejo del
caso (humanos, profesionales, insumos, etc.)
Limpieza mecánica del colon con enemas previos (mínimo 2)
Sedación suave pre quirúrgica.
Ayuno de 12horas mínimo.
Baño general y del campo operatorio.
Rasurado del campo operatorio.
Evaluación pre anestésica por consulta externa previa.
Evaluación preoperatoria institucional de la paciente y del caso por el equipo
quirúrgico que llevará a cabo la intervención.
2. DE URGENCIAS.
Estabilización hemodinámica establecida o en curso.
Evaluación interdisciplinar pre operatoria (Gineco-Obstetra-Anestesiólogo)
Las necesarias atendiendo los Protocolos Institucionales.
3. EN TODOS LOS CASOS.
Canalizar vena ante cubital con abocath No. 18.
Líquidos Endovenosos a 100 cc / hora (SS Isotónica o Lactato)
Monitorización constante.
Rasurado del área supra púbica inmediatamente antes del procedimiento.
Brazalete de identificación.
Cumplir con los procedimientos que hacen parte del Proceso de Cirugía, establecidos y
actualmente vigentes aprobados en la ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo.
TECNICA QUIRÚRGICA.
1. En posición de litotomía dorsal, realiza examen bajo anestesia y se reverifican hallazgos
correlacionándolos con los anteriores en miras de reconfirmar diagnóstico y proyección
operatoria. Se decide tipo de incisión abdominal para el abordaje.
2. Se realiza asepsia y antisepsia del campo operatorio y de genitales externos y vagina.
3. Se coloca y fija sonda vesical.
4. Se incide piel, tejido celular subcutáneo, fascia y verifica hemostasia en cada plano.
Seguidamente se pinza con pinzas de Kelly peritoneo – lo más alto posible para evitar
vejiga – se corta y abre verificando que no hayan asas intestinales en el corte inicial, que
luego se amplia bajo visión directa exponiendo la cavidad abdominal. En este momento se
explora útero y anexos, al igual que se impone una revisión detallada de apéndice
vermicular, hígado, vesícula biliar, estómago, riñones y ganglios paraórticos; los resultados
de esta exploración deben ser consignados en las notas realizadas en la descripción
operatoria.
5. Se colocan separadores abdominales autoretenibles en la incisión y se rechazan asas
intestinales con compresas humedas y tibias de gasa. Se pinza y tracciona el fondo uterino
con pinza de cuatro garfios dirigiendo el utero hacia el lado del cirujano para exponer y
tensionar el ligamento redondo contralateral, el cual se pinza, corta y liga en su extremo
distal con cromado 00.
6. En este momento se disecan la hoja anterior y posterior del ligamento ancho, abriendo la
hoja anterior del mismo con tijeras en sentido al pliegue besico-uterino. Se realiza igual
procedimiento del lado opuesto.
7. Se rechaza la vejiga y la aponeurosis pubovesicocervical en sentido caudal hasta medio
centrimetro después del hocico de Tenka con torunga montada y siempre en sentido
medial y nunca lateral.
8.
a. PRESERVANDO LOS OVARIOS: Se desplaza el útero hacia la sínfisis y se desvía hacia
un lado para exponer y tensionar el ligamento infundibulopelvico, la trompa y el
ovario. Se pasa un dedo a través del peritoneo de la hoja posterior del ligamento
ancho en una zona vascular haciendo un ojal, ubicado debajo de la trompa y del
ligamento suspensorio del ovario; Se amplía el ojal y se hace doble pinzamiento de
la trompa y del ligamento uteroovárico, el cual se corta y se liga su extremo distal
con cromado 1. El mismo procedimiento se realiza del lado contralateral.
b. CON EXTIRPACIÓN DE OVARIOS: Se realiza el mismo procedimiento anterior
excepto que el pinzamiento no se realiza a nivel del ligamento uteroovarico sino a
nivel del ligamento infundibulpélvico, tomando la precaucion de que en el
pinzamiento y la ligadura de este pediculo no quede incluido el uréter.
9. Se tracciona el utero en dirección cefálica y se desvía hacia un lado para colocar en tensión
la porción inferior del ligamento ancho y loo ligamentos cardinales. Se identifica el istmo
uterino y a este nivel se pinzan y ligan las arterias uterinas de cada lado, las cuales deben
incluir un poquito de estroma cervical. Se corta el pedículo separándolo totalmente del
útero y se sutura con cromado 1.
10. Se tracciona firmemente en sentido cefálico el cuerpo uterino exponiendo mas aun la
fascie pubovescicocervical, la cual en este paso se debe rechazar totalmente, y para esto
seaplican los dedos sobre el cuello en sentido caudal, hasta comprobar la separación neta
de la vejiga sobre el cuello.
11.
a. Pinzamiento Único de Ligamentos Inferiores: En esta variante, utilizando una sola
pinza recta de dientes, se realiza la aplicatura única tanto del ligamento cardinal
como del uterosacro ipsilateral, en un solo tiempo. Y con tijeras son incididos y
separados del cérvix abriendo primero la hoja anterior del ligamento cardinal y
bajo visión directa también en sentido caudal y luego, la hoja posterior bajo visión
directa en sentido caudal. En esta variante, no se suturan los ligamentos en este
tiempo sino que los ligamentos quedan pinzados, fijándose por sutura helicoidal a
la cúpula, una vez retirado el útero en tiempo quirúrgico posterior.
b. Pinzamiento Individual de Ligamentos Inferiores: Se pinza, corta, liga y repara con
cromado 1 cada uno de los ligamentos cardinales y seguidamente, se pinza, cort,
liga y repara cada uno de los uterosacros.
12. Se tracciona el utero en sentido cefálico y nuevamente se verifican con el pulgar y el índice
el segmento inferior del utero y la vagina superior que estén libres de fascia
pubovesciocervical y que tanto la vejiga como los ligamentos inferiores hayan sido
completamente disecados e incididos. Comprobado lo anterior con pinzas de Allice
ubicadas en la cara anterior de vagina a nivel de la reflexión de fondo de saco anterior se
abre vagina, ampliando y totalizando en sentido circular esta incisión teniendo la
precaucion de reparar con pinzas de Allice, las comisuras laterales y bordes
anteroposteriores de la vagina. Se retira el utero confirmando por visualización directa
que se haya extirpado totalmente el cérvix.
13. Se procede al cierre de los bordes vaginales para formar la cúpula vaginal de la siguiente
manera: Con cromado 1 se realiza la primera puntada detrás del Allice que repara el
angulo de la comisura del lado contrario al cirujano, se anuda y repara. Se continúa
mediante sutura continua cruzada cerrando los bordes vaginales hasta el angulo opuesto
para seguidamente con esta misma sutura, realiza un segundo plano que invagine la facia
sobre la cúpula vaginal recién formada, anudadno finalmente con el extremo reparado de
la sutura
14.
a. Fijacion de los ligamentos inferiores a cúpula con la variante con Pinzamiento
Unico: Recordemos que en esta variante las pinzas continúan reparando los
ligamentos inferiores. Con la sutura que recién ha cerrado y formado la cúpula se
realiza una sutura tipo helicoidal que abarque la totalidad del pediculo inferior.
Con movimiento rápido, se retira la pinza al tiempo que se tracciona la sutura
sobre el pediculo para anudarla luego con el extremo de la ligadura reparado. Se
repite igual procedimiento del lado opuesto.
b. Fijacion de los ligamentos inferiores a cúpula con la variante con Pinzamiento
Individual: Al finalizar el cierre de la cúpula se cortan ambos extremos de esta
sutura sin reparar ninguno. Se toman uno a uno de los extremos reparados de
cada ligamento y se fijan por puntadas individuales a la cúpula en sentido
mediolateral.
15. En este tiempo se reverifica la hemostasia de toda el area disecada y se peritoniza con
cromado 00 afrontando las hojas anterior y posterior del ligamento ancho.
16. Se retiran las compresas y el separador abdominal y se cierra peritoneo visceral
17. Se cierra peritoneo con cromado 00
18. Se cierra fascia con vicril 1
19. Se afronta tejido celular subcutáneo si el panicullo adiposo es mayor de 2 cm con
puntadas individuales con cromado 00 simple
20. Se afronta piel con nylon 3-0
DESCRIPCION OPERATORIA:
Bajo anestesia XXXXXXXXXX en posición de litotomía dorsal, previa asepsia y antisepsia del campo
operatorio y colocación de sonda vesical, se colocan campos operatorios practicando incisión de
XXXXXX que comprometen piel, tejido celular subcutáneo; Se verifica hemostasia. Se incide fascia
en sentido XXXXXXXX. Se divulsionan rectos abdominales en línea media, se pinza corta y abre
peritoneo, llegando a cavidad uterina, encontrando los siguientes hallazgos:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
. Se coloca separador y compresas abdominales procediendo a la histerectomía asi: Se pinza y
tracciona fondo uterino, con pinza de garfio; Pinza, corta y liga con cromado 1 ligamentos
redondos. Se diseca hoja anterior del ligamento ancho en sentido a la plica vesicouterina, se
rechaza fascia piubovesciocervical. Se pinza, corta y liga con cromado 1 (infundibulopelvico para
salpingooforectomia bilateral, o bien uteroovarico en caso de conservar trompas y ovarios). Se
pinza, corta y liga con cromado 1 arterias uterinas; Pinza, corta, liga y reparan ligamentos
cardinales y uteroovaricos (Se pinzan y cortan en un solo plano ligamentos cardinales y
uteroosacros). Se abre vagina, se totaliza colpectomia, reparando sus extremos con pinzas allison,
se retira utero. Se cierra vagina con cromado 1, mediante sutura continua cruzada, se invagina
fascia, se fijan ligamentos inferiores a cúpula vaginal, se comprueba hemostasia, se peritoniza con
cromado 00, se retiran compresas y separadores abdominales, se verifica nuevamente
hemostastia, se verifica conteo de compresas y de instrmental quirúrgico, se procede a cerrar
cavidad afrontando peritoneo con cromado 00, se cierra fascia con vicril 1, se afronta celular
subcutáneo con puntadas indiivudales de cromado 00 y se afronta piel con nylon 3-0. La paciente
tolero bien el acto operatorio en el cual no hubo complicaciones, perdida sanguínea estimada
XXXXXXXXXX, se conclye acto operatoriocon paciente hemodinámicamente estable y se verifica
eliminación urinario de XXX cm3
, orina clara.
BIBLIOGRAFÍA.
1. Te Linde, Ginecología Quirúrgica, Panamericana, 8 Edición, 1998.
2. Clifford R. Wheeless. Atlas de Cirugía Pelviana. Panamericana, 5 Edición, 2001.
3. Copeland, Ginecología, Panamericana, 2000.
