EVACUACIÓN ENDOUTERINA.

 Definición: La evacuación endouterina es la extracción del contenido uterino.

Existen varias técnicas para conseguir este propósito:
1. Por Aspiración. (AMEU)
2. Instrumental.
3. Farmacológica.

Atendiendo a la patología subyacente se catalogará como Obstétrica o Ginecológica, y de acuerdo a su propósito último, se considerará Terapéutica o Diagnóstica. Cuando para conseguir la evacuación del contenido uterino, se dilata el cérvix y se extrae su contenido utilizando “Instrumental quirúrgico”, la técnica utilizada se denomina Dilatación y Legrado Instrumental (Dy LUI); procedimiento de la cual nos ocuparemos en este capítulo.

Legrado (Sinónimo: Curetaje): Intervención quirúrgica que consiste en raspar la superficie de los huesos o de la mucosa uterina para limpiarlos de sustancias adheridas o tomar una muestra.

El objetivo del Legrado es:  Terapéutico: Indicado para detener una hemorragia uterina, de origen obstétrica o ginecológica, para facilitar la curación y la cicatrización eliminando los tejidos afectados que causan la enfermedad, o bien que impidan o retarden la recuperación de la normalidad del órgano.  Diagnóstico: Indicado para obtener una muestra que al estudio histopatológico permita confirmar o descartar un diagnóstico. Legra(Sinónimo: Cureta): Instrumento con forma de cuchara con un borde cortante. Cuando para realizar el legrado es necesario practicar de manera previa la dilatación del cérvix, la técnica general se denomina: Dilatación y Legrado. Para la aplicación de cada técnica de evacuación endouterina están definidos los parámetros que orientan su aplicación en cada caso en particular, que incluyen básicamente, los siguientes: El estado clínico de la paciente. La Patología de base. La edad gestacional. La altura uterina. Seguidamente se describirán los relacionados con el LEGRADO UTERINO INSTRUMETAL (LUI), describiendo inicialmente el LUI ginecológico y posteriormente el LUI obstétrico. Para la técnica por aspiración remitimos al Protocolo de AMEU. IFERENCIA LUI –AMEU. VARIABLE LUI AMEU Tasa de complicación/riesgo Alta Baja Costo Alto Bajo (25% del costo del LUI) Instrumental Cureta Metálica Cánula de plástico semirrígida Dilatación cervical Mayor Mínima Tipo de sedación Anestesia General Bloqueo paracervical Personal mínimo requerido Equipo Médico + Anestesiólogo Equipo Médico Estancia hospitalaria Más prolongada Menos Prolongada Ausencia del hogar Probable No Tomado de: Guía para el Mejoramiento de la Atención Post Aborto. Resolución 989/2005 –Ministerio de la Salud Argentina. 9/8/05

1. Legrado Uterino Instrumental (LUI) Procedimiento por el cual a través del cérvix y del uso de una cureta de metal se raspan las paredes del útero bajo anestesia general.

1.1.Legrado Uterino Instrumental (LUI)Ginecológico. Puede ser diagnostico o terapéutico.

1.1. A. Indicaciones del LUI ginecológico Diagnóstico:
 Hemorragia uterinaposmenopáusica.
 Hemorragia Uterina Anormal en premenopáusicas que no cede a manejo médico.
 Hemorragia Uterina Anormal en mayores de 35 años que no cede a manejo médico.  A cualquier edad si existe sospecha de patología endometrial.
 A cualquier edad si existe sospecha de lesión intracavitaria.
 En posmenopaúsicas y perimenopáusicas que van a ser sometidas a cirugía vaginal con conservación del útero.

1.1.B. Contraindicaciones del LUI ginecológico Diagnóstico:
 Infección genital activa aguda, a cualquier nivel.
 Desconocimiento de la técnica operatoria.
 Falta de destreza para la realización del procedimiento.
 Infecciones pélvicas sin tratamiento antibiótico previo.

1.1.C. Requisitos para realizar el LUI:
 Propias a todo procedimiento quirúrgico:
 Asepsia y antisepsia.
 Estándares mínimos de habilitación de la sala de Cirugía.
 Adecuada anestesia y analgesia.
 Operador cómodo.
 Conocimiento y dominio de la técnica operatoria.
 Propias del Procedimiento.
 Conocimiento del pacientey de la indicacióndel procedimiento.
 Conocimiento del tamaño y orientación del útero (por clínica o por ecografía)
 Debe ser fraccionado, esto es, se toman por separado muestras del canal endocervical y del cuerpo uterino.

1.1.D. Condiciones previas.
 Valoración preanestésica previa.
 Consentimiento informado totalmente diligenciado.
 Ayuno de 6a 8horas de acuerdo a condición clínica de la usuaria.
 El rasurado del vello púbico es opcional, pero no estrictamente necesario.
 Solicitar a la paciente que evacue la vejiga, inmediatamente antes de su traslado a quirófano.

1.1.E. Instrumental mínimo para realizar un LUI.
 Sala de quirófano de acuerdo a norma de Habilitación.
 Juego de curetas uterinas.
 Juego de dilatadores uterinos (bujías de Hegar) de 6 a 15 mm.
 Un espéculo de tamaños mediano y grande.
 Pinza de cuello (Pozzi).  Histerómetro.

1.1.F. Descripción de la técnica.
 En posición ginecológica, bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia se colocan campos quirúrgicos, se realiza la antisepsia del cérvix y de vagina con solución antiséptica.
 Se le consulta al anestesiólogo para iniciar el procedimiento, procediendo al tacto bimanual para identificar, situación, tamaño y orientación del útero.
 Se coloca el espéculo suavemente en forma oblicua deprimiendo la pared posterior de la vagina, se introduce la pinza cervical (de cuatro dientes) lateralmente al espéculo pinzando el labio anterior o posterior del cérvix (teniendo en cuenta si el cuerpo uterino se encuentra en anterverso o en retroversoflexión) para estabilizar el cuello, y se tracciona la pinza para corregir el ángulo cérvicouterino rectificando el cuerpo del mismo. Se retira el espéculo. Realizar la histerometría.
 Legrar el canal endocervical y tomar muestra.
 Dilatar el cérvix con las bujías de Hegar, tomando el dilatador de menor tamaño por la parte media (como si se tomara un lápiz) y orientando su eje curvo en el mismo sentido a la orientación del cuerpo uterino, se introduce inicialmente el de menor calibre, según la percepción del cirujano, seguidamente introducir el lado opuesto del mismo dilatador. Proceder de la misma manera con los siguientes dilatadores hasta un número de dilatador mayor que el diámetro de la legra que va a utilizar, para una legra No. 2, dilatar mínimo hasta la bujía No.7.
 Una vez elegido el tamaño de cureta a utilizar, introducir suavemente la misma a través del cuello hasta tocar el fondo del útero.
 Extraer el contenido de la cavidad uterina moviendo la legra suave y lentamente de atrás hacia delante dentro de la cavidad uterina, raspando las paredes del útero en sentido de las manecillas del reloj, con movimientos largos cuidando de no raspar muy profundamente para evitar secuelas posteriores, hasta percibir una sensación áspera cuando la legra se desliza sobre la superficie del útero evacuado. Posteriormente legrar el fondo y los cuernos.
 Verificar que la evacuación ha sido completa. Las señales de haber completado el procedimiento de LUI son:
       Se observa la salida de “sangre espumosa” roja orosada.
       Se percibe una sensación áspera cuando la cureta se desliza sobre la superficie del útero evacuado.
       Se escucha el “llanto uterino”.
 Retirar la cureta muy suavemente.
 Verificar que no exista sangrado a través del cuello.
 Retirar la pinza de cuello (Pozzi).
 Verificar que no exista sangrado en los puntos de agarre de la pinza de Pozzi. En caso de sangrado presionar con una torunda de gasa montada en una pinza de aro hasta verificar la hemostasia.
 Inspeccionar el tejido cerciorándose de haber extraído una muestra representativa, y no solamente coágulos.
 Identificar el material que se enviará para estudio anatomopatológico.

1.1.G. Recuperación Pos LUI  Vigilancia estrecha por el anestesiólogo hasta la recuperación de la conciencia.
 Tomar los signos vitales mientras la usuaria aún está en la mesa quirúrgica.
 Pasarla a sala de recuperación.
 Permitirle que descanse cómodamente donde pueda vigilarse su recuperación.  Vigilar sangradogenital.
 Dolor y/o distensión abdominopélvica.
1.1.H. Criterios de alta
 Recuperación anestésica total.
 Estabilidad hemodinámica. Pueda caminar sin ayuda.
 Ausencia de sangrado genital.
 Recibió información sobre su seguimiento y recuperación (información general, signos de alarma, visita de control y referencia a otro servicio en caso necesario).
 Recibió información sobre la fórmula médica de alta y la cita de control.
 Recibió información sobre el estudio de histopatología y los procedimientos institucionales que se siguen para el mismo.

1.1.I. Complicaciones.  Perforación Uterina.  Hemorragia.  Infección.  Laceración cervical.

2. Legrado Uterino Instrumental (LUI)Obstétrico. Generalmente es exclusivamente terapéutico.

1.2. A. Indicaciones del LUI Obstétrico:
 Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina equivalente a igual o menor a 22 cm de altura uterina.
 Retención parcial de restos placentarios pos parto.
 Tratamiento del aborto infectado y del aborto séptico después de 12 a 24 horas de iniciado el manejo con antibioticoterapia.

1.2.B. Contraindicaciones del LUI Obstétrico:
 Aborto séptico o infectado sin antibioticoterapia previa.
 Embarazos menores de 12 semanas de gestación.
 Útero con contenido fetal.
 Cérvix cerrado.
 Desconocimiento de la técnica operatoria.
 Falta de destreza para la realización del procedimiento.
 Sospecha inicial de perforación uterina por maniobras abortivas previas

1.2. C. Requisitos para realizar el LUI Obstétrico:
 Propias a todo procedimiento quirúrgico:  Asepsia y antisepsia.
 Estándares mínimos de habilitación de la sala de Cirugía.
 Adecuada anestesia y analgesia.
 Operador cómodo.
 Conocimiento y dominio de la técnica operatoria. Propias del Procedimiento.
 Conocimiento del paciente y de la indicacióndel procedimiento
 Conocimiento del contenido, tamaño y orientación del útero (por clínica o por ecografía)

1.2. D. Condiciones previas.
 Valoración preanestésica previa.
 Ecografía pélvica, Hemoglobina y VIH previos, si lo permite el cuadro clínico.  Conocimiento del grupo sanguíneo de la paciente.
 Estabilidad hemodinámica mínima de acuerdoal estado de la paciente.  Consentimiento informado totalmente diligenciado.
 Reserva de sangre confirmada, de acuerdo a condición clínica.  Ayuno de 4a 6horas de acuerdo a condición clínica de la usuaria.  El rasurado del vello púbico es opcional, pero no estrictamente necesario. 1.2. E. Instrumental mínimo para realizar un LUIObstétrico:  Sala de quirófano de acuerdo a norma de Habilitación.  Juego de curetas uterinas.  Juego de dilatadores uterinos (bujías de Hegar) de 6 a 15 mm.  Un espéculo de tamaños mediano y grande.  Pinza de cuello.  Pinzas de Foster. 1.2. F.

Descripción de la técnica.
 En posición ginecológica, bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia se colocan campos quirúrgicos, se realiza la antisepsia del cérvix y de vagina con solución antiséptica.  Se le consulta al anestesiólogo para iniciar el procedimiento, procediendo al tacto bimanual para identificar, situación, tamaño y orientación del útero y dilatación cervical.
 Se coloca el espéculo suavemente en forma oblicua deprimiendo la pared posterior de la vagina, se introduce la pinza cervical (de cuatro dientes) o una pinza de Foster si el cuello está muy blando, lateralmente al espéculo pinzando el labio anterior del cérvix para estabilizar el cuello, y se tracciona la pinza para corregir el ángulo cérvicouterino rectificando el cuerpo del mismo. Se retira el espéculo.
 Confirmada y verificada la dilatación cervical, se introduce una pinza de Foster y se retiran la máxima cantidad de restos ovulares posibles de cavidad uterina.
 Una vez elegido el tamaño de cureta a utilizar, introducir suavemente la misma a través del cuello hasta tocar el fondo del útero.
 Extraer el contenido de la cavidad uterina moviendo la legra suave y lentamente de atrás hacia delante dentro de la cavidad uterina, raspando las paredes del útero en sentido de las manecillas del reloj, con movimientos largos cuidando de no raspar muy profundamente para evitar secuelas posteriores, hasta percibir una sensación áspera uando la legra se desliza sobre la superficie del útero evacuado. Posteriormente legrarel fondo y los cuernos.
 Verificar que la evacuación ha sido completa. Las señales de haber completado el procedimiento de LUI son:  Se observa la salida de “sangre espumosa” roja orosada.
 Se percibe una sensación áspera cuando la cureta se desliza sobre la superficie del útero evacuado.  Se escucha el “llanto uterino”.
 En caso de infección el “llanto uterino” no se presenta, y la sensación áspera es reemplazapor la de una “alfombra mojada”.
 Retirar la cureta muy suavemente.
 Verificar que no exista sangrado a través del cuello.
 Retirar la pinza de cuello.
 Verificar que no exista sangrado en los puntos de agarre de la pinza. En caso de sangrado presionar con una torunda de gasa montada en una pinza de aro hasta verificar la hemostasia.
 Inspeccionar el tejido cerciorándose de haber extraído una muestra representativa, y formarse una impresión de sus características macroscópicas.
 Identificar el material que se enviará para estudio anatomopatológico.
 En caso de gestante con incompatibilidad a Rh proceder a su manejo preventivo.
 Manejo subsiguiente atendiendo al Protocolo de la patología de base.

1.2.G. Recuperación Pos LUI
 Vigilancia estrecha por el anestesiólogo hasta la recuperación de la conciencia.
 Tomar los signos vitales mientras la usuaria aún está en la mesa quirúrgica.
 Mantener infusión oxitócica.
 Pasarla a sala de recuperación.
 Permitirle que descanse cómodamente donde pueda vigilarse su recuperación.  Vigilar sangradogenital.
 Dolor y/o distensión abdominopélvica.

1.3. H. Criterios de alta.
 Recuperación anestésica total.
 Estabilidad hemodinámica.
 Pueda caminar sin ayuda.
 Ausencia de sangrado genital.
 Recibió información sobre su seguimiento y recuperación (información general, signos de alarma, visita de control y referencia a otro servicio en caso necesario).
 Recibió información sobre la fórmula médica de alta y la cita de control.
 Recibió información sobre el estudio de histopatología y los procedimientos institucionales que se siguen para el mismo.

2.1. I. Complicaciones.

INMEDIATAS.
 Perforación Uterina.
 Laceración cervical.
 Hemorragia.
 Shock séptico.
  Shock Hipovolémico.
 Insuficienciarenal aguda.
 CID.

MEDIATAS.
 Evacuación incompleta de los restos ovulares.
 Hemorragia.
 Infecciones útero - anexiales.
 Absceso pélvico.
 Tromboflebitis pélvica séptica.

 TARDÍAS.
 Síndrome de Sheehan (parcial o total)
 Sensibilidad a Rh.

Complicación: Infección. Signos y Síntomas Tratamiento Inicial  Escalofrío.
 Fiebre mayor a 38,5 °C.  Sudoración.  Palidez y taquicardia.  Flujo vaginal fétido.  Dolor abdominal.
 Dolor a la movilización uterina.  Signo de dolor por rebote.  Abdomen distendido.  Hipotensión.
 Sangrado persistente.
 Iniciar antibioticoterapia según esquema.  Control de SV cada 30 minutos.
 Control y registro de diuresis horaria.
 Asegúrese de que la vía respiratoria esté permeable.
 Mantener vena canalizada con AbocathNo.16.
 Líquidos IV a razón de 100 a 120 cc/ hora.
 Mantener oxitócicos según esquema.
 Si es necesario, aplique vacuna antitetánica / toxoide tetánico si no hay esquema previo de vacunación completo documentado.
 Refiera a Unidad de Cuidados Intensivos en caso necesario.

Complicación: Perforación uterina antes del procedimiento Taquicardia e hipotensión.
 Sangrado excesivo.
 Antecedentes de manipulación previa.
 La legra penetra más allá de lo esperado.
 Sangrado excesivo durante el procedimiento.
 Presencia de tejidos u órganos abdominales en los restos obtenidos. (grasa, epiplón, etc.).
 Valorar si existe lesión intra abdominal.
 Evaluar la necesidad de realizar laparotomía.
 Iniciar antibioticoterapia según esquema.  Control de SV cada 30 minutos.
 Control y registro de diuresis horaria.
 Asegúrese de que la vía respiratoria esté permeable.
 Mantener vena canalizada con AbocathNo.16.
 Líquidos IV a razón de 100 a 120 cc/ hora.
 Mantener oxitócicos según esquema.  Si es necesario, aplique vacuna antitetánica / toxoide tetánico si no hay esquema previo de vacunación completo documentado.
 Si las condiciones clínicas se estabilizan, concluir la evacuación uterina. En caso de no conseguir la estabilización realizar laparotomía exploratoria.
 En caso de noconseguir la estabilización realizar laparotomía exploratoria inmediata.
 Refiera a Unidad de Cuidados Intensivos.

Complicación: Lesiónintra-abdominal.
 Dolor y distensión abdominal.  Taquicardia e hipotensión.
 Omalgia.  Nauseas y vómitos.
 Íleo.  Abdomen Agudo.
 Asegurar que la vía respiratoria esté permeable.
 Administrar oxígeno.
 Sonda vesical para control de líquidos.
 Administrar antibióticos según esquema.  Administrar solucionesEV.
 Realizar laparotomía con participación de cirugía general.
 Refieraa Unidad de Cuidados Intensivos.

Complicación: ShockHipovolémico.  Taquicardia e hipotensión.
 Palidez.  Taquipnea.
 Manejo conjunto con Intensivistas.
 Manejo según Protocolo de Shock Hipovolémico.
 Determinar la causa del shock. Estado mental de inquietud, confusión o inconsciencia.  Hemorragia genital.
 Masa pélvica.
 Abdomen agudo.
 Proceder de acuerdo a la etiología.

3. DESCRPCIÓN OPERATORIA. Bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia más colocación de campos quirúrgicos, ya en posición de litotomía, se realiza tacto bimanual encontrando: cérvix dilatado y útero describir posición, situación, contornos y consistencia), aumentado de tamaño para aproximadamente XXX semanas. Se hace antisepsia de vagina y cérvix con solución de yovidona (o la que se haya empleado), y se coloca espéculo visualizando y pinzando labio anterior de cérvix, se retira espéculo. Se verifica dilatación de cuello con bujía Hegar No. XX, y con pinza Foster(o pinza de aro) se extraen restos ovulares libres de cavidad en cantidad (abundante, moderada, escasa), con cureta cortante No XX se legra cavidad en sentido horario extrayendo tejido ovular en cantidad XXXXXX, luego fondo y cuernos hasta comprobar limpieza. Se comprueba hemostasia. No hubo accidentes operatorios. La paciente toleró bien el acto operatorio y sale estable hemodinámicamente.

4. ORDENES MÉDICAS POSOPERATORIAS.

4.1.Legrado Uterino Instrumental Ginecológico Diagnóstico. 1. Cefradina 1 ampolla de 1,0 gr IV tras operatoria. 2. Tramadol 50 mg intravenoso en cámara por dolor. 3. De alta al recuperarse de Anestesia, previa evaluación por médico de turno. Al alta hospitalaria se siguen las siguientes recomendaciones: La fórmula de salida incluirá solo la prescripción de un analgésico. Reposo relativo durante 10 días. Evitar relaciones sexuales durante 15 días después del legrado. No utilizar tampones ni duchas vaginales durante 30 días. Cita médica con resultado de Patologíaen15 días.

4.2.Legrado Uterino Instrumental Obstétrico –No infectado. Legrados por Aspiración AMEU–No infectados. 1. Cefradina 1,0 gr vía oral cada 8 horas. 2. Acetaminofén 500 mg vía oral cada 6 horas. 3. Vigilar sangrado por genitales externos. 4. Control de signos vitales cada 4 horas. 5. Dieta corriente. 6. De alta al recuperarse de anestesia, previa evaluación por medico de turno. 7. Anotar y avisar cambios. A estas pacientes durante su internación se les hará adoctrinamiento en los siguientes aspectos, por el personal médico y de enfermería del servicio:
1. Anticoncepción.
2. Higiene genital.
3. Signos y Síntomas de alarma durante su convalecencia.
4. Derechos Sexuales y Reproductivos.
5. Prevención del cáncer de cérvix.
6. Prevención del Cáncer de Seno.
7. Cultura de vida y de libertad.
La fórmula médica de salida incluye: 1. Cefradina. Tabletas 500 mgs. No. 36. Uso: Tomar Dos (2) capsulas cada 8 horas por 6 días. 2. Acetaminofén. Tabletas de 500 mgs. No. 24 Uso: Tomar una (1) Tableta cada 6 horas por 6 días. 3. Sulfato ferroso. Tabletas de 200 mgs. No. 30. Uso: Tomar 1 tableta –lejos de las comidas- cada día. Control médico a 30 días. Reposo relativo durante 10 días. Evitar relaciones sexuales durante 15 días después del legrado. No utilizar tampones ni duchas vaginales durante 30 días. En caso de alergias a las Penicilinas y a las Cefalosporinas, se prescribirá Gentamicina. Anticonceptivo oral o inyectable oDIU instalado según POS y preferencia de la paciente. (recomendamosal lector leer el Protocolo de Orientación Pos Aborto) .3.Legrado Uterino Instrumental Obstétrico –Infectado. 1. SS Isotónica a 80 cc/hora. 2. Oxitocina 20 UI en primera solución. 3. Clindamicina 600 mg por buretrol cada 8 horas. 4. Gentamicinaampollas de 80 mg, aplicar intravenosa cada 12 horas. (Gentamicina ampolla de 160 mg, aplicar intravenosa cada 24 horas). Alternativo: Sulbactam-Ampicilina ampollas de 1,5 gr, aplicar 3,0 grs intravenosos cada 8 horas (PPS). 5. Acetaminofén 500 mg vía oral cada 6 horas. 6. Vigilar sangrado por genitales externos. 7. Control de signos vitales cada 4 horas. 8. Control de líquidos dados y eliminados. 9. Dieta líquida, y si la tolera pasar a Corriente. 10. Trasladar a Sala de Sépticas. 11. Anotar y avisar cambios. Estas pacientes requerirán un manejo intra hospitalario endovenoso de 48 y/ó 72 horas. Pacientes con Sepsis. Consultar Protocolo de SEPSIS GINECO-OBSTETRICA.

BIBLIOGRAFÍA. 1. May W. Antibióticos para el Aborto Incompleto_ Cochrane Review, Issue 2, 2005. 2. OMS, Planificación Familiar pos aborto, Guía práctica para administradores de Programas, OMS, 2005, Capitulo 3. 3. Te Linde, Ginecología Quirúrgica, Panamericana, 8 Edición, 1998.