La HV constituyela intervención indicada por excelencia para el tratamiento quirúrgico del prolapso
genital, y durante su ejecución se incluye la corrección anatómica y funcional de todas las vísceras y de las
estructurasde sostén prolapsadas o debilitadas.
Dada la frecuencia con la cual se presenta en la clínica la simultaneidad de prolapsos de diferentes vísceras,
iniciaremos este capítulo refiriéndonos a la nomenclatura y clasificación de los Prolapsos Genitales.
NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN DE LOS PROLAPSOS
La palabra prolapso, del latín prolapsus, p.p. de prolabideslizarse, significa caída, salida, procidencia de una
parte o la totalidad de una víscera. La terminación "cele", denota que algo está descendido o caído. Viene
del griego Cele: que denota Hernia –Tumor.
A nivel genital frecuentemente se presenta simultáneamente prolapsos de varios órganos, recurriendo
entonces a denominarlos atendiendo a dosreferentes: identificación del -o de los- órganos prolapsados y el
grado de su descenso.
Para la denominación correcta de los órganos prolapsados se utilizan las combinaciones de las raíces latinas
que identifican al órgano seguidas del sufijo griego que nomina su herniación, así:
NOMENCLATURA DE LOS PROLAPSOS
ÓrganoProlapsado Latín Griego Denominación final.
Vagina Colpo cele Colpocele
Uretra Uretro cele Uretrocele
Vejiga Cisto cele Cistocele
Recto (hacia la vagina) Recto cele Rectocele
Intestino (a través del Douglas hacia la vagina) Entero cele Enterocele
Útero Histero cele Histerocele
Atendiendo al grado de descenso que pueden sufrir el útero, la vagina, la vejiga, la uretra y el recto se
clasifican en:
1. Prolapso de primer grado (I): el descenso no llega al introito vulvar.
2. Prolapso de segundo grado (II): el descenso llega, pero no sobrepasa el introito vulvar.
3. Prolapso de tercer grado (III): el descenso sobrepasa el introito vulvar.
4. Prolapso Genital Total: Todas las vísceras están prolapsadas, el útero está contenido en el cele que
sobrepasa el introito vulva.
Comúnmentese utiliza también la denominación de Prolapso genital Incompleto, que incluye los descensos
Grado I al Grado III, y el Prolapso genital Completo, para identificar el ProlapsoGenital Total.
Para la denominación correcta cuando el cuadro clínico se presenta con descensos que afectan a varias
vísceras simultáneamente, se hace una combinación de raíces y grado de descenso, como se transcribe en
los siguientes ejemplos:
Colpocistouretrocele I-II: descenso de vagina, vejiga y uretra grado I-II.
Colpocistocele III: descenso de vagina y vejiga grado III.
Como siempre hay descenso de las paredes vaginales, es muy frecuente que se omita el enunciar que hay
colpocele. Por ejemplo, se dice la mayoría de las veces:
Cistouretrocele I-II: debiéndose decir colpocistoureterocele grado I-II.
Cistocele III: debiéndose decir colpocistocele grado III.
Cuando hay descenso de vejiga con o sin descenso de uretra, y además hay incontinencia de orina de
esfuerzo que se comprueba en la exploración física, entonces hay que agregar esta alteración al diagnóstico,
e incluirlo en el diagnóstico, así:
Cistouretrocele II con incontinencia de orina de esfuerzo.
Cistouretrocele II sinincontinencia de orina de esfuerzo.
Cuando hay asociación de prolapso uterino con descenso de otros órganos entonces la denominación puede
ser por ejemplo Histerocele IIImás cistocele IIImás rectocele I, sinincontinencia urinaria de esfuerzo.
Ante la coexistencia de prolapsos con desgarros perinealesantiguos, hay que agregar al diagnósticola
existencia y la extensión del desgarro perineal, por ejemplo:
IDx: Histerocele III más cistocele III más rectocele I, sinincontinencia urinaria de esfuerzo más
desgarro perineal antigua grado II.
HISTERCTOMÍA VAGINAL.
DEFINICIÓN.
Procedimiento quirúrgico mediante el cual es extirpado el útero por vía vaginal.
Este procedimiento, se clasifica como una cirugía LIMPIA – CONTAMINADA, dado que la flora
bacteriana vaginal contamina la cavidad peritoneal, sea cual fuere el protocolo de preparación
preoperatoria al que la paciente haya sido sometida.
La vía vaginal se impone a la vía abdominal en los casos siguientes:
Histerocele.
Patologías de relajación del piso pélvico.
Obesidad.
Útero Móvil.
Ausencia de adherencias intraabdominales.
Ausencia de Cáncer útero –anexial.
Ausencia de Patologías ortopédicas que imposibiliten la posición de litotomía.
Arco pubiano estrecho.
Exclusión de patologías abdominales asociadas.
Se limita o contraindica la vía vaginal de estar presentes una o más de las siguientes
circunstancias:
Ausencia de Histerocele.
Vagina Estrecha.
Arcada púbica estrecha.
Intertuberoso estrecho.
Cirugías pélvicas previas.
Útero no móvil.
Adherencias.
Antecedentes de EPI crónica.
Masas útero –anexiales voluminosas.
Coexistencia de patología abdominal.
Experiencia limitada del equipo quirúrgico.
Necesidad de otros procedimientos quirúrgicos abdominales.
No debe olvidarse que además de la extirpación del útero, en esta cirugía deben cumplirse los
siguientes objetivos:
Evitar sangrados excesivos o innecesarios.
Guardar los principios de una adecuada asepsia y antisepsia.
Profilaxis o antibioticoterapia adecuada.
Evitar traumatizar innecesariamente los tejidos.
Restaurar la anatomía funcional de las vísceras y estructuras de sostén pélvico.
Detectar y corregir anormalidades y/o patologías asociadas.
INDICACIONES: Se presentan a continuación las Patologías en las cuales está indicada esta cirugía, atendiendo el nivel de complejidad de la
institución, que hoy es de II Nivel, teniendo en cuenta su capacidad instalada y la aplicación de los
Protocolos Médicos Institucionales aprobados vigentes a esta fecha y año.
1. ANATÓMICAS.
1.1.Prolapsos genitales incompletos.
1.2.Prolapsos genitales completos.
2. FUNCIONALES.(asociadas a Prolapso Genital)
2.1.Hemorragia uterina que no cede a manejo médico.
3. NEOPLASIAS BENIGNAS. (asociadas a Prolapso Genital)
3.1.Miomas uterinos. (Histerometría menor de 12 cm)
3.2.Hiperplasia Endometrial.
3.3.Adenomiosis.
4. NEOPLASIAS MALIGNAS. (asociadas a Prolapso Genital)
4.1.NIC I –II.
4.2.Cáncer In situ de cérvix.
CONTRAINDICACIONES.
Si existe la posibilidad, o no existe contraindicación para la vía vaginal, ésta se debe
preferir ante la vía abdominal.
La histerectomía vaginal no está indicada en los siguientes casos:
Ausencia de Histerocele, sin el entrenamientoe instrumental adecuado.
Cáncer genital infiltrante.
Piómetra.
VENTAJAS:
No deja cicatriz abdominal.
Mínimo trauma abdominal.
Escasa hemorragia transoperatoria.
Mínima manipulación intestinal.
Menos dolor postoperatorio
COMPLICACIONES.
La histerectomía es un procedimiento que aún hoy en día, a pesar de todos los adelantos
alcanzados en el campo de la anestesiología, antibioticoterapia, anticoagulación, materiales de
drenaje y de sutura, conlleva riesgo de morbilidad y mortalidad asociada.
La aparición del riesgo está asociado a las siguientes variables:
La salud general de la paciente.
La edad.
Patología de base.
Patologías asociadas a la de Base.
Riesgo de Tromboembolismo.
Experticia del cirujano.
Técnica operatoria.
La urgencia del procedimiento.
1. Complicaciones intraoperatorias.
1.1. Accidentes Anestésicos.
1.2. Sangrado.
1.3. Recuperación anestésica.
1.4. Lesiones de otras vísceras.
2. Complicaciones Inmediatas.(primeras 24 horas)
2.1. Hemorragias intraabdominales.
2.2. Hemorragia de cúpula vaginal.
2.3. Íleo.
2.4. Choque Hipovolémico.
3. Complicaciones Mediatas. (entre el 2do y vigésimo primer día posoperatorio)
3.1. Fístulas vesico-vaginales.
3.2. Fístulas uretero-vaginales.
3.3. Fístulas entero-vaginales.
3.4. Hematoma de cúpula vaginal.
3.5. Absceso de cúpula vaginal.
3.6. Enfermedad tromboembólica.
3.7. Retención Urinaria.
3.8. Pielitis.
3.9. Hemorragia de cúpula vaginal.
3.10. Infección del manguito vaginal.
4. Complicaciones Tardías. (a partir de la 3ª Semana postoperatoria).
4.1. Granulomas de cúpula vaginal.
4.2. Prolapso de trompas por cúpula vaginal.
4.3. Prolapso de Cúpula Vaginal.
4.4. Disfunción sexual pos histerectomía (?)
4.5. Distimia pos histerectomía (?).
REQUISITOS.
1. Correspondencia entre el Diagnóstico, la cirugía proyectada y el recurso humano que es
necesario para manejar el caso y nuestro nivel Institucional de atención en salud.
2. Conocimiento de la paciente y su afección por parte del equipo quirúrgico que llevará cabo el
procedimiento.
3. Historia Clínica, total y completamente diligenciada, en donde conste la(s) evaluación(es)
realizadas en orden cronológico por uno o más especialistas, y en las cuales se debe precisar
de manera puntual y definida el diagnóstico preoperatorio y la motivación operatoria.
Este documento al igual que sus anexos estará firmado y sellado por el especialista.
4. Diligenciamiento de la solicitud del cupo quirúrgico, firmado por el especialista.
5. Diligenciamiento del Consentimiento Informado, firmado por la paciente yel especialista.
6. Paraclínicos:
6.1. Cuadro hemático completo.
6.2. Hemoclasificación.
6.3. Parcial de Orina.
6.4. Glicemia. (en ayunas y/o pospandrial, ajustado al caso).
6.5. Creatinina sérica.
6.6. TP y TPT.
6.7. Citología cervical reciente.
6.8. Ecografía pélvica reciente.
6.9. Los que a criteriomédico ajustadosa los Protocolos Médicos Institucionales se requieran,
considerando la edad de la paciente y su estado general de salud, y por supuesto
teniendo en cuenta los relacionados con la Patología de base y comorbilidades asociadas.
7. Sangre y Hemoderivados. En los siguientes casos:
7.1. Anemia actual.
7.2. Técnica quirúrgica que se sospecha laboriosa y con alto grado de dificultad.
7.3. Antecedentes de cirugías previas.
7.4. Antecedentes de Discrasias sanguíneas.
7.5. Los que a criterio médico ajustado a los Protocolos Médicos Institucionales se requieran
por la Patología de base, y el estado de la madre y del feto.
PREPARACIÓN GENERAL.
1. ELECTIVAS.
Hospitalización el día anterior.
Revisión del diligenciamiento correcto y completo de la historia clínica y sus anexos.
Revisión de la presencia de todos los requerimientos solicitados para el manejo del
caso (humanos, profesionales, insumos, etc.)
Limpieza mecánica del colon con enemas previos (mínimo 2)
Sedación suave pre quirúrgica.
Ayuno de 12horas mínimo.
Baño general y del campo operatorio.
Rasurado del campo operatorio.
Evaluación pre anestésica por consulta externa previa.
Evaluación preoperatoria institucional de la paciente y del caso por el equipo
quirúrgico que llevará a cabo la intervención.
2. EN TODOS LOS CASOS.
Canalizar vena ante cubital con abocath No. 18.
Líquidos Endovenosos a 100 cc / hora (SS Isotónica o Lactato)
Monitorización constante.
Rasurado del área supra púbica inmediatamente antes del procedimiento.
Brazalete de identificación.
Cumplir con los procedimientos que hacen parte del Proceso de Cirugía, establecidos y
actualmente vigentes aprobados.
TECNICA QUIRÚRGICA.
1. En posición ginecológica realizar examen bajo anestesia y se reverifican hallazgos
correlacionándolos con los anteriores en miras de reconfirmar diagnóstico y proyección
operatoria.
2. Se realiza asepsia y antisepsia del campo operatorio y de genitales externos y vagina.
3. Se colocan campos quirúrgicos estériles.
4. Se plican labios menores a los pliegues genitocrurales o a la cara interna de los muslos en
diferentes ángulos, para exponer el introito y ampliando la visión del campo operatorio.
5. Se realiza vaciamiento vesical con sonda metálica.
6. Se pinza y tracciona el cuello (ambos labios) con pinza de 4 dientes (de Pozzi) procurando
hacer buena presa, para evitar los sangrados secundarios a los desgarros que se originan al
traccionar el útero. Se tira de la pinza hasta exponer lo más que se pueda el cuello.
7. Se realiza con bisturí una incisión circular sobre el cuello, en el punto de reflexión que
sobre este hace la vejiga. Esta incisión debe ser lo suficientemente profunda en el labio
anterior y en el labio posterior para alcanzar las fibras fasciales, pero no tan profundas que
se caiga en el plano del estoma cervical dificultando el clivaje ulterior de los planos.
8. Terminada la sección vaginal se tracciona la pinza cervical exponiendo el plano anterior,
rechazando por disección digital y en sentido medial –siempre sobre el cuello y nunca
lateralmente – la fascia pubovesicocervical, hasta que se hagan netos los pilares de la
vejiga, los cuales se pinzan, cortan, ligan y reparan para en tiempo quirúrgico posterior
fijarlos medialmente a cúpula.
9. Se tracciona la pinza en sentido a la sínfisis púbica exponiendo el fondo de saco vaginal
posterior, se rechaza la fascia rectovaginal hasta observar el peritoneo, el cual se pinza,
corta y abre con tijeras, y posteriormente se amplía digitalmente la celiotomía hasta que
quepan dos dedos cómodamente en este espacio. Es conveniente mantener reparado el
peritoneo posterior.
10. Los dedos introducidos a abdomen por la celiotomía reconocen al útero y sus anexos. Se
bascula en sentido anterior de manera que ocupe totalmente el plano anterior,
procediendo a abrir el peritoneo anterior, el cual se recomienda también mantener
reparado. Así queda expuesto intraabdominalmente todo el campo operatorio.
11. Todos los pedículos se ligaran con sutura cromado 1. Los planos de fascia con cromado 0 y
el peritoneo y la mucosa vaginal con cromado 00.
12. Se tracciona fuertemente del cuello a la derecha del cirujano exponiendo el pedículo
inferior derecho (ligamento uterosacro y de Mackenrodt). Se pinza, corta, liga y repara. Se
procede de idéntica manera en el lado opuesto.
13. El cirujano ahora introduce uno o dos dedos siguiendo el borde posterior y lateral del
útero para exponer y tensionar el pedículo medio (arterias uterinas y ligamentos de
Mackenrodt) mientras el ayudante mantiene en tracción ipsilateral el cuello. Se pinza
corta, liga y repara el pedículo medio de cada lado.
14. Se repite el procedimiento anterior, pero esta vez exponiendo y tensionando el pedículo
superior (Ligamento redondo, mesosalpinx, útero-ovárico), se pinza, corta, liga y repara
cada pedículo superior.
15. Se revisa la hemostasia de cada pedículo y se perinoniza, utilizando como guía los reparos
previos colocados en el peritoneo anterior y posterior.
16. Se realiza la culdoplastia y se fijan los pedículos inferioresa nivel medial de cúpula.
17. Se inicia y procede a realizar colporrafia anterior según técnica convencional. Se fijan los
pilares vesicales.
18. Se fijan los pedículos medio y superior a cada lado de los ángulos de la recién formada
cúpula vaginal, utilizando una nueva sutura que debe lazar estos pedículos por delante de
la sutura hemostática previamente realizada.
19. Se realiza la colporrafia posterior según técnica convencional.
DESCRIPCION OPERATORIA:
Bajo anestesia XXXXXXXXXX en posición ginecológica, previa asepsia y antisepsia del campo
operatorio y colocación de campos quirúrgicos, se realiza sondeo vesical con sonda metálica, se
pinza y tracciona labio anterior y posterior de cérvix practicando incisión circular a mas o menos 2
cm por encima de su orificio externo, que compromete mucosa y fascia, se rechaza mediamente
plica vesicouterina, pinza corta, liga y repara pilares anteriores de vejiga. En sentido posterior se
rechaza fascia rectovaginal, se pinza, abre y repara peritoneo posterior, se bascula útero en
sentido anterior, se pinza, corta y repara peritoneo anterior exteriorizando útero. Se pinzan,
cortan, ligan y reparan pedículos inferiores con cromado1; se pinzan, cortan, ligan y reparan
pedículos medios con cromado 1: se pinzan, cortan, ligan y reparan pedículos inferiores con
cromado 1. Se comprueba hemostasia. Se peritoniza con cromado 00: Se realiza culdoplastia y
fijación de uterosacros a nivel medial de cúpula. Se inicia colporrafia anterior así: se realiza incisión
en T invertida a nivel de reflexión vesical hasta más o menos 1 cm por debajo de meato uretral. Se
diseca con tijera mucosa vaginal de fascia pubovesicocervical, que se continúa lateralmente
mediante disección digital hasta exponer totalmente el cele. Se fijan pilares anteriores de la
vejiga; se realiza plicatura de Kelly con cromado 1; se imbrica con cromado 0 mediante sutura en
jareta fascia corrigiendo el cele y levantando vejiga. Se corta mucosa anterior redundante y con
cromado 00 se aproximan sus bordes con puntos simples. Se inicia colporrafia posterior así: Se
colocan allis en horquilla vulvar posterior y entre ellos se realiza incisión horizontal que
compromete mucosa y fascia. Se prolonga mediante disección cortante con tijeras hasta tercio
medio de vagina la mucosa posterior de la fascia rectovaginal que se continúa lateralmente
mediante disección digital hasta exponer totalmente el cele. Se reparan y aproximan
medialmente los haces del elevador del ano con puntos individuales con cromado 1 y se imbrica
fascia rectovaginal con cromado 00 mediante suturas en jareta hasta reducir el cele. Se corta
mucosa vaginal posterior redundante y se suturan sus bordes con cromado 00 mediante sutura
continua cruzada hasta detrás de carúnculas himeneales. Se refuerza músculos perineales y se
sutura piel perineal y el resto de la mucosa vaginal. Se comprueba hemostasia. No hubo
accidentes operatorios. Se deja mecha vaginal. La paciente toleró bien el acto operatorio y pasa a
recuperación con signos de estabilidad hemodinámica.
BIBLIOGRAFÍA.
1. Te Linde, Ginecología Quirúrgica, Panamericana, 8 Edición, 1998.
2. Clifford R. Wheeless. Atlas de Cirugía Pelviana. Panamericana, 5 Edición, 2001.
3. Copeland, Ginecología, Panamericana, 2000.
