DEFINICIÓN: Es la técnica quirúrgica mediante la cual se reparan los defectos del compartimiento
anterior del piso pélvico.
INDICACIONES:
Esta cirugía está indicada en el prolapso de la pared vaginal anterior, unido a cistocele con
uretrocele o sin él. Habitualmente se realiza asociada a una histerectomía vaginal. Muy raramente
como operación única.
Por otra parte, cuando se realiza una corrección de incontinencia urinaria de esfuerzo debe
practicarse también una colpoperineorrafia para reforzar los músculos elevadores, que
intervienen de forma muyimportante en el mantenimiento de la estática pelviana.
El decidir si ha de practicarse la colporrafia anterior depende de las dimensiones del cistocele, de
la intensidad de los síntomas, de las lesiones concomitantes y de la edad de la paciente en relación
con su futuro reproductivo.
Se aconseja la operación cuando el cistocele es voluminoso, sensación de peso o de tensión,
síntomas de vaciamiento incompleto de la vejiga, episodios recurrentes de cistitis o incontinencia
urinaria de diversos grados.
CONTRAINDICACIONES:
La operación se pospone en mujeres que pueden tener más descendencia, salvo que los
síntomas sean muy intensos.
Histerocele. En cuyo caso está indicada lahisterectomía vaginal.
COMPLICACIONES:
1. Complicaciones intraoperatorias.
1.1. Accidentes Anestésicos.
1.2. Sangrado.
1.3. Recuperación anestésica.
1.4. Lesiones de otras vísceras.
2. Complicaciones Inmediatas. (primeras 24 horas)
2.1. Hemorragia vaginal.
3. Complicaciones Mediatas. (entre el 2do y vigésimo primer día posoperatorio)
3.1. Fístulas vésico-vaginales.
3.2. Hematoma vaginal.
3.3. Infección del sitio operatorio.
4. Complicaciones Tardías. (a partir de la 3ª Semana postoperatoria).
4.1. Incontinencia urinaria.
4.2. Estrechez y/o acortamiento de la vagina.
4.3. Tejido de granulación en la cicatriz vaginal.
4.4. Dispareunia.
4.5. Recidiva de trastornos de estática pélvica
4.6. Recidiva de incontinencia urinaria de esfuerzo.
REQUISITOS.
1. Correspondencia entre el Diagnóstico, la cirugía proyectada y el recurso humano que es
necesario para manejar el caso y nuestro nivel Institucional de atención en salud.
2. Conocimiento de la paciente y su afección por parte del equipo quirúrgico que llevará cabo el
procedimiento.
3. Historia Clínica, total y completamente diligenciada, en donde conste la(s) evaluación(es)
realizadas en orden cronológico por uno o más especialistas, y en las cuales se debe precisar
de manera puntual y definida el diagnóstico preoperatorio y la motivación operatoria.
Este documento al igual que sus anexos estará firmado y sellado por el especialista.
4. Diligenciamiento de la solicitud del cupo quirúrgico, firmado por el especialista.
5. Diligenciamiento del Consentimiento Informado, firmado por la paciente y el especialista.
6. Paraclínicos:
6.1. Cuadro hemático completo.
6.2. Hemoclasificación.
6.3. Parcial de Orina.
6.4. Glicemia. (en ayunas y/o pospandrial, ajustado al caso).
6.5. Creatinina sérica.
6.6. TP y TPT
6.7. Citología cervical reciente.
6.8. Ecografía pélvica reciente.
6.9. Los que a criterio médico ajustados a los Protocolos Médicos Institucionales se requieran,
considerando la edad de la paciente y su estado general de salud, y por supuesto
teniendo en cuenta los relacionados con la Patología de base y comorbilidades asociadas.
7. Sangre y Hemoderivados.
7.1. Anemia actual.
7.2. Tumores voluminosos.
7.3. Técnica quirúrgica que se sospecha laboriosa y con alto grado de dificultad.
7.4. Anemia actual.
7.5. Antecedentes de cirugías Vaginales previas.
7.6. Los que a criterio médico ajustado a los Protocolos Médicos Institucionales se requieran
por la Patología de base, y el estado de la madre y del feto.
PREPARACIÓN GENERAL.
1. ELECTIVAS.
Hospitalización el día anterior.
Revisión del diligenciamiento correcto y completo de la historia clínica y sus anexos.
Revisión de la presencia de todos los requerimientos solicitados para el manejo del
caso (humanos, profesionales, insumos, etc.)
Limpieza mecánica del colon con enemas previos (mínimo 2)
Sedación suave pre quirúrgica.
Ayuno de 12 horas mínimo.
Baño general y del campo operatorio.
Rasurado del campo operatorio.
Evaluación pre anestésica por consulta externa previa.
Evaluación preoperatoria institucional de la paciente y del caso por el equipo
quirúrgico que llevará a cabo la intervención.
2. DE URGENCIAS.
Estabilización hemodinámica establecida o en curso.
Evaluación interdisciplinar pre operatoria (Gineco-Obstetra-Anestesiólogo)
Las necesarias atendiendo los Protocolos Institucionales.
3. EN TODOS LOS CASOS.
Canalizar vena ante cubital con abocath No. 18.
Líquidos Endovenosos a 100 cc / hora (SS Isotónica o Lactato)
Monitorización constante.
Rasurado del área supra púbica inmediatamente antes del procedimiento.
Brazalete de identificación.
Cumplir con los procedimientos que hacen parte del Proceso de Cirugía, establecidos y
actualmente vigentes aprobados en la ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo.
TECNICA QUIRÚRGICA.
1. En posición ginecológica realizar examen bajo anestesia y se reverifican hallazgos
correlacionándolos con los anteriores en miras de reconfirmar diagnóstico y proyección
operatoria.
2. Se realiza asepsia y antisepsia del campo operatorio y de genitales externos y vagina.
3. Se colocan campos quirúrgicos estériles.
4. Se plican labios menores a los pliegues genitocrurales o a la cara interna de los muslos en
diferentes ángulos,para exponer el introitoy ampliando la visión del campo operatorio.
5. Se realiza vaciamiento vesical con sonda metálica.
6. Se pinza y tracciona suavemente el labio anterior de cuello con pinza de Allis, evitando
desgarraos del cérvix o de otras estructuras de sostén.
7. Se realiza con bisturí una incisión transversa en la pared vaginal anterior en el punto de
reflexión que a este nivel hace la vejiga. Esta incisión debe ser lo suficientemente profunda
para alcanzar las fibras fasciales, pero no tan profundas que se caiga en el plano del
estoma cervical dificultando el clivaje ulterior de los planos.
8. Terminada la sección vaginal se pinzan y traccionan con Allis el borde superior de la
incisión vaginal anterior y con tijeras medialmente se diseca la mucosa vaginal de la fascia
hasta mas o menos 1 cm por debajo del meato uretral (incisión en T invertida). Las ramas
de las tijeras se abren y cierran para crear un plano de separación mientras avanzan hacia
arriba. Cuando se ha logrado este desprendimiento algunos centímetros se van reparando
sus bordes laterales con pinzas de allis, exponiendo más el campo y haciendo un poco más
fácil los pasos siguientes. Es practico colocar una pinza de allis inmediatamente por debajo
del meato uretral con el cual se consigue además de reparar el nivel superior de la
incisión, levante la pared vaginal, que en este nivel está más adherida que en las porciones
inferiores.
9. Se reparan con pinzas equidistantes los bordes de la herida a ambos lados y con bisturí se
secciona el plano mucosa – fascia a todo lo largo la herida operatoria hasta un poco por
debajo que la vagina se fija en el cuello. Se prosigue la disección con una gasa montada
sobre el pulgar del cirujano, llevándola bien afuera de manera que se exponga netamente
el globo vesical que forma el cistocele y obtener dos colgajos vaginales amplios.
10. A continuación se separa la vejiga del cuello uterino, para lo cual se lleva hacia adentro y
hacia arriba la vejiga tensionando y exponiendo los pilares de la vejiga, los cuales se
pinzan, cortan, ligan yfijan anivel del istmo uterino.
11. Se corrige el cistocele plicando la fascia pubovesicocervical con suturas en jareta con
cromado 0, o bien en puntos individuales en forma de U, tantos planos como sean los
necesarios para corregir el cele y elevar al máximo la vejiga.
12. En caso que la paciente presente incontinencia urinaria, se realiza la plicatura de Kelly, en
la cual con cromado 1, se toman una a dos puntadas en U, que pasando por el cuello
vesical aproximen la fascia paravesical y parauretral.
13. Se reseca la mucosa vaginal en la cantidad que se considere necesaria para la corrección
del colpocele, lo cual se consigue superponiendo los colgajos para calcular cuánto se
necesita retirar y poder suturar sin mucha tensión que cause necrosis. Se aproximan sus
bordes con sutura cormado 00 puntadas simples, los cuales deben comprender parte de la
aponeurosis subyacente para que no queden espacios muertos.
14. Si no es necesario aumentar la longitud final del conducto vaginal se aproximan los bordes
de la incisión quirúrgica siguiendo la forma de T invertida originalmente realizada. En caso
contrario, es preferible aproximar los bordes solo en el sentido vertical.
15. Se comprueba hemostasia. Se deja mecha vaginal.
16. Se retiran puntos de piel-mucosa y se fija sonda vesical.
DESCRPCIÓN OPERATORIA.
En posición ginecológica, bajo anestesia XXXXXXXXXX, previa asepsia, antisepsia y colocación de
campos quirúrgicos, se verifica útero (describir tamaño y orientación) y anexos (describir). Se vacía
vejiga con sonda metálica y se plican labios menores a cara interna de muslos. Se coloca espéculo,
se pinza y tracciona labio anterior de cérvix, se retira espéculo, realizando incisión en T invertida a
nivel de reflexión vesical hasta más o menos 1 cm por debajo de meato uretral. Se diseca con
tijera mucosa vaginal de fascia pubovesicocervical, que se continúa lateralmente mediante
disección digital hasta exponer totalmente el cele. Se identifican, cortan, ligan y fijan pilares
anteriores de la vejiga; se realiza plicatura de Kelly con cromado 1; se imbrica con cromado 0
mediante sutura en jareta fascia corrigiendo el cele y levantando vejiga. Se corta mucosa anterior
redundante y con cromado 00 se aproximan sus bordes con puntos simples. Se comprueba
emostasia. Se coloca mecha vaginal y se pasa y fija sonda vesical evidenciando orina clara. Se
retiran puntos externos. No hubo accidentes operatorios. La paciente toleró el acto operatorio y
pasa a recuperación con estabilización hemodinámica.
BIBLIOGRAFÍA.
1. Te Linde, Ginecología Quirúrgica, Panamericana, 8 Edición, 1998.
2. Clifford R. Wheeless. Atlas de Cirugía Pelviana. Panamericana, 5 Edición, 2001.
3. Copeland, Ginecología, Panamericana, 2000.
