COLPORRAFIA POSTERIOR.

DEFINICIÓN: Es la técnica quirúrgica mediante la cual se reparan los defectos del compartimiento posterior del piso pélvico.

INDICACIONES: El rectocele es una hernia rectovaginal ocasionada por la ruptura del tejido conjuntivo fibroso (aponeurosis rectovaginal) entre el recto y la vagina.

Al igual que con la Colporrafia anterior, la plastia posterior de la vagina rara vez se practica como operación única.

El rectocele solo (sin enterocele, sin prolapso uterino ni cistocele) rara vez requiere tratamiento quirúrgico. Cuando el rectocele aumenta de tamaño al grado que la evacuación fecal es difícil o la enferma encuentra necesaria la reducción manual del rectocele desde el interior de la vagina para poder expulsar las heces, está indicada la colpoperineorrafia que por lo general es curativa.

Por otra parte, cuando se realiza una corrección de incontinencia urinaria de esfuerzo debe practicarse también una colpoperineorrafia para reforzar los músculos elevadores, que intervienen de forma muy importante en el mantenimiento de la estática pelviana.

El decidir si ha de practicarse la colporrafia posterior depende de las dimensiones del rectocele, de la intensidad de los síntomas, de las lesiones concomitantes y de la edad de la paciente en relación con su futuro reproductivo.

Se aconseja la operación cuando el rectocele es voluminoso, sensación de peso o de tensión, síntomas de vaciamiento incompleto del contenido rectal y cuando existe la necesidad de reparar desgarros perineales antiguos. No debe cometerse el error de subvalorar los alcances de esta cirugía, realizándola de manera ligera y poco profesional, los conocimientos actuales de la estática del piso pélvico muestran los resultados exitosos que se alcanzan al realizar este procedimiento de manera meticulosa y las fallas del mismo al realizarla de forma ligera y superficial.

CONTRAINDICACIONES:

 La operación se pospone en mujeres que pueden tener más descendencia, salvo que los síntomas sean muy intensos.

 Prolapso genital. En cuyo caso está indicada la histerectomía vaginal.

COMPLICACIONES:

1. Complicaciones intraoperatorias.

1.1. Accidentes Anestésicos.

1.2. Sangrado.

1.3. Recuperación anestésica

1.4. Lesiones de otras vísceras.

2. Complicaciones Inmediatas. (primeras 24 horas)

2.1. Hemorragia vaginal.

3. Complicaciones Mediatas. (entre el 2do y vigésimo primer día posoperatorio)

3.1. Fístulas recto-vaginales

3.2. Hematoma vaginal. 3.3. Infección del sitio operatorio.

4. Complicaciones Tardías. (a partir de la 3ª Semana postoperatoria).

4.1. Estrechez del Introito vaginal.

4.2. Estrechez y/o acortamiento de la vagina.

4.3. Tejido de granulación en la cicatriz vaginal.

4.4. Dispareunia.

4.5. Recidiva de trastornos de estática pélvica.

4.6. Contractura de elevadores.

REQUISITOS

1. Correspondencia entre el Diagnóstico, la cirugía proyectada y el recurso humano que es necesario para manejar el caso y nuestro nivel Institucional de atención en salud.

2. Conocimiento de la paciente y su afección por parte del equipo quirúrgico que llevará cabo el procedimiento.

3. Historia Clínica, total y completamente diligenciada, en donde conste la(s) evaluación(es) realizadas en orden cronológico por uno o más especialistas, y en las cuales se debe precisar de manera puntual y definida el diagnóstico preoperatorio y la motivación operatoria. Este documento al igual que sus anexos estará firmado y sellado por el especialista.

4. Diligenciamiento de la solicitud del cupo quirúrgico, firmado por el especialista.

5. Diligenciamiento del Consentimiento Informado, firmado por la paciente yel especialista.

6. Paraclínicos:

6.1. Cuadro hemático completo. 

6.2. Hemoclasificación.

6.3. Parcial de Orina. 

6.4. Glicemia. (en ayunas y/o pospandrial, ajustado al caso). 

6.5. Creatinina sérica.

6.6. TP y TPT

 6.7. Citología cervical reciente.

6.8. Ecografía pélvica reciente.

6.9. Los que a criterio médico ajustados a los Protocolos Médicos Institucionales se requieran, considerando la edad de la paciente y su estado general de salud, y por supuesto teniendo en cuenta los relacionados con la Patología de base y comorbilidades asociadas.

7. Sangre y Hemoderivados.

7.1. Anemia actual.

7.2. Técnica quirúrgica que se sospecha laboriosa y con alto grado de dificultad.

7.3. Antecedentes de discrasias sanguíneas.

7.4. Antecedentes de cirugías Vaginales previas.

7.5. Los que a criterio médico ajustado a los Protocolos Médicos Institucionales se requieran por la Patología de base, y el estado de la madre y del feto.

PREPARACIÓN GENERAL.

1. ELECTIVAS.

 Hospitalización el día anterior.

 Revisión del diligenciamiento correcto y completo de la historia clínica y sus anexos.  Revisión de la presencia de todos los requerimientos solicitados para el manejo del caso (humanos, profesionales, insumos, etc.)

 Limpieza mecánica del colon con enemas previos (mínimo 2)

 Sedación suave pre quirúrgica.

 Ayuno de 12 horas mínimo.

 Baño general y del campo operatorio.

 Rasurado del campo operatorio.

 Evaluación pre anestésica por consulta externa previa.

 Evaluación preoperatoria institucional de la paciente y del caso por el equipo quirúrgico que llevará a cabo la intervención.

2. DE URGENCIAS.

 Estabilización hemodinámica establecida o en curso.

 Evaluación interdisciplinar pre operatoria (Gineco-Obstetra-Anestesiólogo)

 Las necesarias atendiendo los Protocolos Institucionales.

3. EN TODOS LOS CASOS.

 Canalizar vena ante cubital con abocath No. 18.

 Líquidos Endovenosos a 100 cc / hora (SS Isotónica o Lactato

  Monitorización constante.

 Rasurado del área supra púbica inmediatamente antes del procedimiento.

 Brazalete de identificación.

 Cumplir con los procedimientos que hacen parte del Proceso de Cirugía, establecidos y actualmente vigentes aprobados en la ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo.

TECNICA QUIRÚRGICA.

1. En posición ginecológica realizar examen bajo anestesia y se reverifican hallazgos correlacionándolos con los anteriores en miras de reconfirmar diagnóstico y proyección operatoria.

2. Se realiza asepsia y antisepsia del campo operatorio y de genitales externos y vagina.

3. Se colocan campos quirúrgicos estériles.

4. Se plican labios menores con pinzas de allis a ambos lados y equidistantes, calculando el nivel y la apertura del nuevo introito vulvar, para lo cual se considera aproximado el diámetro dado al introducir cómodamente los dedos índice y medio del cirujano.

5. Se realiza con bisturí una incisión transversa en la pared vaginal posterior a nivel del pliegue mucocutaneo de la horquilla vulvar posterior, la cual se continua con bisturí hasta incidir el plano fibroso del cuñete perineal y alcanzar la mucosa vaginal posterior.

6. Con pinzas de allis, se reparan y traccioanan centralmente los bordes anteriores de esta incisión, y con tijeras se diseca la mucosa vaginal posterior de la fascia recto vaginal posterior, tanto como resulte necesario para alcanzar a exponer en su totalidad el cele posterior, lo cual se consigue abriendo y cerrando las hojas de la tijera a medida que se asciende en el plano de disección.

7. Cuando se ha logrado este desprendimiento algunos centímetros se van reparando sus bordes laterales con pinzas de allis, exponiendo más el campo y haciendo un poco más fácil los pasos siguientes. Es practico colocar una pinza de allis inmediatamente por encima del nivel superior en donde se supone está el cele, que oriente sobre el vértice superior del nivel que alcanzará la disección.

8. Se reparan con pinzas equidistantes los bordes de la herida a ambos lados y con bisturí se secciona el plano mucosa – fascia a todo lo largo la herida operatoria hasta el nivel reparado. Se prosigue la disección con una gasa montada sobre el pulgar del cirujano, llevándola bien afuera de manera que se acceda sin dificultad a los levadores del ano, se exponga netamente la hernia posterior y se obtengan dos colgajos vaginales amplios

9. Se pinza y repara el elevador del ano, con cromado 1.

10. Se imbrica fascia perirectal y rectovaginal con cromado 00, puntos en jareta.

11. Se corta mucosa vaginal posterior redundante.

12. Se sutura mucosa con cromado 00, sutura continua cruzada, teniendo el cuidado de anudar cada sutura que repara los haces del elevador al nivel correspondiente.

13. Se refuerzan músculos perineales y se finaliza suturando piel de periné.

DESCRIPCIÓN OPERATORIA. En posición ginecológica, bajo anestesia XXXXXXXXXX, previa asepsia, antisepsia y colocación de campos quirúrgicos, se verifica útero (describir tamaño y orientación) y anexos (describir). Se colocan allis en horquilla vulvar posterior y entre ellos se realiza incisión horizontal que compromete mucosa y fascia. Se prolonga mediante disección cortante con tijeras hasta tercio medio de vagina la mucosa posterior de la fascia rectovaginal que se continúa lateralmente mediante disección digital hasta exponer totalmente el cele. Se reparan y aproximan medialmente los haces del elevador del ano con puntos individuales con cromado 1 y se imbrica fascia rectovaginal con cromado 00 mediante suturas en jareta hasta reducir el cele. Se corta mucosa vaginal posterior redundante y se suturan sus bordes con cromado 00 mediante sutura continua cruzada hasta detrás de carúnculas himeneales. Se refuerza músculos perineales y se sutura piel perineal y el resto de la mucosa vaginal. Se comprueba hemostasia. No hubo accidentes operatorios. Se deja mecha vaginal. La paciente toleró bien el acto operatorio y pasa a recuperación con signos de estabilidad hemodinámica.

BIBLIOGRAFÍA.
1. Te Linde, Ginecología Quirúrgica, Panamericana, 8 Edición, 1998.
2. Clifford R. Wheeless. Atlas de Cirugía Pelviana. Panamericana, 5 Edición, 2001.
3. Copeland, Ginecología, Panamericana, 2000.