martes, 31 de marzo de 2015
sábado, 28 de marzo de 2015
HISTERECTOMIA VAGINAL
HISTERECTOMÍA VAGINAL.
Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada
Emilia Pérez Gómez
TÉCNICA QUIRÚRGICA El principio de la intervención es asegurar las secciones de los ligamentos suspensores y las hemostasias preventivas de abajo arriba, a la inversa de como se desarrollan las acciones por vía alta.
Posición, preparación de la paciente - Se realizará de forma rutinaria profilaxis antibiótica y heparínica - Es necesario contar con dos ayudantes, situados a ambos lados del cirujano, que faciliten las maniobras quirúrgicas con funciones coordinadas y que utilicen convenientemente las valvas vaginales de bayoneta. - La intervención se realiza con la paciente en posición de litotomía dorsal2 con ayuda de perneras para elevar los miembros inferiores y con el plano vulvo perineal sobresaliendo unos centímetros del borde de la mesa operatoria.
Se realizará sondaje vesical (opcional) y desinfección del campo - La anestesia puede ser general o locorregional.
- Se debe evaluar con la paciente anestesiada el aparato genital interno y su nivel de fijación mediante tacto bimanual o efectuando tracción sobre el cérvix con una pinza de Pozzi.
- Se sitúa una valva de peso sobre la vagina posterior, y si los labios menores no son atróficos se separan con puntos de fijación a la piel.
Descripción de la técnica quirúrgica La intervención comienza con la colocación de las valvas laterales y posteriores, seguida por la colocación de las pinzas de Pozzi o por dos pinzas de Museux, una en cada labio del cuello uterino. De esta manera se puede ejercer una tracción firme sobre el cuello uterino que permite apreciar la movilidad uterina y permitir la inversión de la parte más alta de la vagina al traccionar del útero hacia abajo.
1. Incisión pericervical anterior: Se realiza por debajo del límite de inserción de la vejiga sobre el cuello uterino, por encima de la transición entre la pared lisa del portio y la pared rugosa de la mucosa vaginal. El corte debe ser perpendicular incluyendo la fascia de Halban. Para localizar el sitio se debe relajar la tracción sobre el cuello uterino, observándose así el abombamiento, justo por debajo de las pinzas de Pozzi. La circuncisión vaginal nos permite acceder al espacio vesicovaginal. Realizar dicha incisión en el lugar adecuado es importante para el transcurso rápido del resto de la intervención. La valva anterior se coloca en el espacio anteriormente descrito y la vejiga se separa hacia arriba. Los ligamentos, y con ellos los uréteres se desplazan lateralmente con el dedo.
2. Incisión pericervical posterior: Comienza en la parte final del lado derecho de la incisión anterior y sigue en un corte inclinado hasta juntarse con el extremo izquierdo de la misma. Tanto la pared como la fascia vaginales se cortan en la línea media (lo cual abre el espacio rectovaginal), mientras que en las partes laterales de la circuncisión sólo se incide la pared vaginal.
3. Sección del septo supravaginal El ayudante de la izquierda tracciona hacia abajo del cérvix mediante las pinzas mientras aplica contrapresión hacia arriba con la valva anterior. De esta manera las fibras del septo supravaginal que trascurren medialmente desde la cara anterior del cérvix al polo inferior de la vejiga, se tensan. Empleando unas pinzas de disección el cirujano secciona las fibras del septo cerca del cérvix. La punta de las tijeras de disección debe orientarse hacia el cérvix. Este espacio abierto entre la vejiga y la pared anterior del cérvix está limitado lateralmente por los ligamentos vésicouterinos (pilares de la vejiga).
4. Disección de la vejiga y desplazamiento del uréter: Se coloca una valva anterior en el espacio vesicocervical (ayudante de la derecha), con lo cual se rechaza el polo vesical. De esta manera los ligamentos vesicouterinos se colocan a tensión. Los uréteres entran en la vejiga cerca de este punto. Para evitar ocasionar daños en el uréter durante la ligadura y posterior disección de los parametrios, el cirujano empuja hacia afuera bilateralmente las fibras de los pilares de la vejiga con el dedo índice hasta que los uréteres también quedan desplazados fuera del campo operatorio. La reflexión del peritoneo se hace visible en la pared anterior del cérvix como un semicírculo blanquecino. Manteniendo la valva de bayoneta entre la vejiga y el cuerpo uterino se realiza el pinzamiento de los pilares o parametrios anteriores. Tras el corte y la ligadura de los pilares se podrá desplazar la vejiga y alejarla mediante el dedo pulgar del cirujano, que con la ayuda de una gasa, realiza maniobras de deslizamiento sobre le cuello y el cuerpo para rechazar la vejiga, o empleando la valva de bayoneta.
5. Apertura del fondo de saco de Douglas El separador anterior se retira y el útero se tracciona hacia arriba y afuera. Se despega la mucosa vaginal con ayuda de unas pinzas y tijera de disección, apareciendo por detrás el pliegue del peritoneo posterior. Se procede a su apertura transversal mediante bisturí o con tijeras de disección. La punta de las tijeras debe orientarse hacia el cérvix. El tejido conectivo laxo subyacente es disecado de la misma manera hasta penetrar en la cavidad peritoneal.
6. Sección del parametrio (ligamentos uterosacros y cardinales o de Mackenrodt). El cérvix es traccionado hacia afuera y un poco hacia el lado contrario por el ayudante con ayuda de las pinzas de Pozzi. El cirujano introduce el dedo índice de la mano opuesta (con la cara palmar de la mano hacia arriba) en el interior del espacio de Douglas y con la ayuda de una pinza de Faure o similar coge el ligamento uterosacro correspondiente de manera que la punta de su dedo descansa sobre el canto uterino. La posición final de la pinza de Faure debe ser lo más perpendicular posible al eje del cérvix, convenientemente alejada de los vasos uterinos. El tejido pinzado se corta con tijeras fuertes o con bisturí. El pedículo es ligado con doble nudo, dejando los cabos de las suturas largos y deben ser fiados con un mosquito o similar. Tras la ligadura y sección de ambos uterosacros el ligamento cardinal o de Mackenrodt de cada lado es pinzado, cortado y seccionado de la misma manera. Si el grosor del parametrio lo permite, los ligamentos uterosacros y cardinales pueden ser ligados en un mismo tiempo.
7. Apertura del peritoneo anterior: Con la valva de bayoneta sobre la vejiga, y una vez identificado el peritoneo del pliegue vésico-uterino, se levanta con una pinza de disección y se incide en la línea media con tijeras de cirujano prolongando la incisión lateralmente para permitir el paso del cuerpo uterino por la incisión realizada en el peritoneo. En este momento podemos realizar una inspección y palpación de las estructuras anexiales, confirmar el grado de tensión de los pedículos úteroováricos y de los ligamentos redondos, y evaluar claramente la posibilidad de volteo y exéresis uterina.
8. Pinzamiento de los vasos uterinos: .Con una ligera tracción lateral del fondo uterino y del cérvix, y con la colocación de una valva sobre la pared lateral vaginal, se pueden visualizar fácilmente las estructuras vasculares uterinas, el pedículo útero-ovárico, la trompa y el ligamento redondo. El pinzamiento se realiza con pinzas de Faure preferiblemente. En la pinza incluimos la vascularización uterina por dentro del punto tractor del pedículo parametrial. Esta pinza incluye parte del ligamento ancho.
9. Volteo del útero El volteo del fondo uterino puede realizarse mediante pinzas de Pozzi o erinas, o empleando un dedo si el útero es de pequeño tamaño. El volteo se puede llevar a cabo hacia delante o hacia atrás, según la posición del útero en ante o retroversión. Los vasos uterinos pueden pinzarse y seccionarse antes o después de la versión uterina, pero resulta más sencillo realizarlo antes.
10. Pinzamiento de los pedículos útero-ováricos y redondos Tras el pinzamiento y sección de los vasos uterinos, y una vez volteado el útero, se realiza el pinzamiento, ligadura y sección de los ligamentos úteroováricos, trompa y ligamento redondo. El corte debe realizarse alejado de las pinzas de Faure, lo más cercano posible al útero con la finalidad de dejar los pedículos largos.
11. Extracción de la pieza y control de la hemostasia.
12. Culdoplastia de McCall Para prevenir el enterocele o prolapso de la cúpula vaginal posthisterectomía, una vez extirpado el útero, la cúpula vaginal debe sujetarse en un punto de fijación pélvico situado más arriba de la vagina para elevarla a su posición normal. El objetivo de la culdoplastia de McCall es obliterar el fondo de saco de Douglas traccionando de los ligamentos uterosacros al otro lado de la línea media. Esta técnica está particularmente indicada cuando existe un importante fondo de saco de Douglas pero se recomienda su realización de forma rutinaria tras la realización de histerectomía vaginal para prevenir el prolapso de cúpula vaginal. Es más fácil realizar la sutura de los uterosacros en una fase temprana de la operación. Consiste en dar un punto a cada uno de los ligamentos uterosacros a 4-5 cm de sus orígenes, utilizando una sutura de reabsorción lenta del nº 0. El peritoneo posterior entre los pedículos puede englobarse en la sutura. Los dos cabos de la sutura de McCall se llevan a través de la pared posterior de la vagina y se atan sobre la misma. El nudo de la sutura se coloca dentro de la vagina y, traccionando de él, se juntan los dos ligamentos uterosacros. La unión de las suturas se pospone hasta el final de la intervención o hasta realizar la colporrafia posterior, ya que el desplazamiento posterior de la vagina hace el resto de la intervención más difícil.
13. Cierre del peritoneo (opcional): Se cierra el peritoneo sobre el manguito vaginal con una sutura en bolsa de tabaco a través de la hoja posterior del ligamento ancho, ligamento úteroovárico, trompa y peritoneo pélvico lateral, dejando los pedículos extraperitoneales.
14. Cierre de la vagina El cierre de la vagina se realiza con puntos entrecortados o sutura continua de reabsorción lenta. Una vez cerrada la vagina se anudan los puntos de fijación sobre la cúpula vaginal. Postoperatorio inmediato - Se dejará sondaje permanente durante 24-48 horas - Normalmente se realiza taponamiento vaginal con una tira de gasa embebida en una solución antiséptica que se mantendrá aproximadamente 12-24 horas. - Hospitalización de 48-72 horas - Convalecencia de 4 semanas - Se aconseja evitar relaciones sexuales, baños y esfuerzos físicos durante un mes
COMPLICACIONES La frecuencia de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias depende en gran medida de los riesgos relativos de la paciente, como pueden ser la edad avanzada, enfermedades concomitantes (particularmente la diabetes, anemia, trastornos de coagulación, cáncer, inmunodepresión), obesidad.
La tasa de complicaciones también dependen de la experiencia y cuidado de la cirugía, de si otros procedimientos (sobre todo colpoperineorrafia) están indicados junto a la histerectomía, de si se toman medidas profilácticas (anticoagulantes, antibióticos, terapia respiratoria) y de los cuidados postoperatorios. Las tasas de mortalidad operatoria varía según las series. Se ha calculado que oscila entre el 0.5 y el 1‰.7 El estudio VALUE8 publicado en el 2002 que incluía 37.000 histerectomías, da los siguientes porcentajes de complicaciones totales: 11.8% en las abdominales, 12.3% para las vaginales y 14% en las laparoscópicas. Este mismo estudio separa las complicaciones intraoperatorias de las postoperatorias y concluye que existe una mayor frecuencia de complicaciones operatorias en la laparoscopia (urinarias y vasculares) y un ligero aumento de la frecuencia de complicaciones postoperatorias en las vaginales (sobre todo infecciosas en relación con las perineoplastias).
1. Infecciones: se engloban aquí los distintos cuadros, desde la fiebre sin causa aparente hasta las infecciones urinarias o de la cicatriz. En la mayoría de las estadísticas la morbilidad infecciosa es significativamente menor en las histerectomías vaginales que en las abdominales.
9 La profilaxis antibiótica en pacientes sometidas a histerectomía vaginal reduce los casos de fiebre mórbida e infecciones pélvicas, sobre todo en mujeres premenopáusicas. Las infecciones postoperatorias del tracto urinario se pueden evitar en gran medida con la utilización de sondas urinarias asépticas y la retirada de la misma lo antes posible.
2. Hemorragias: la frecuencia varía entre el 1-10%. Se pierde como término medio de 300-500 ml. Las pacientes más jóvenes tienden a sangrar más que las menopáusicas. La hemorragia intraoperatoria debida a una lesión vascular o aun deslizamiento de una ligadura se puede controlar fácilmente si el vaso sangrante es expuesto con separadores y hay buena luz en el campo, pinzando y ligando el vaso. La frecuencia de sangrado postoperatorio está en torno al 2%.
3. Lesión en órganos vecinos: se deben generalmente a errores en la técnica, fundamentalmente unidos a un mal plano quirúrgico. La frecuencia registrada de lesiones intraoperatorias en vejiga es del 0.3-1%; en uréteres del 0.1-0.5%; y en intestino del 0.03-0.5%. La frecuencia de fístulas vesicovaginales está en torno al 0-0.2%, las utereovaginales entre el 0-0.1% y las rectovaginales del 0-0.06%. En las histerectomías vaginales la mayoría de las lesiones se producen durante la realización de las plastias anteriores y posteriores, y son mucho más raras cuando no se realizan estas técnicas complementarias. Lo grave no es tener una lesión, sino no darse cuenta de la misma. Por ello, si hay sospecha de lesión vesical es necesario recurrir a la instilación vesical de azul de metileno, Clases de Residentes 2012 Histerectomía vaginal. Emilia Pérez / Díaz López / Carmona Salgado - 20 - a la inyección de indigo carmín y cistoscopia si se sospecha lesión ureteral, o a llenar la vagina de suero e hinchar el recto si se sospecha lesión rectal.
4. Neuropatías: el daño de un nervio, particularmente el femoral o peroneal es raro, y se deben al posicionamiento de la paciente en flexión forzada sobre la cadera o a la presión sobre la superficie externa de las pantorrillas por los soportes de la mesa de operaciones. Se resuelven espontáneamente.
5. Otras complicaciones: dispareunia, aparición de tejido de granulación o granuloma en la cúpula vaginal, prolapso de vagina, tromboembolias, íleo paralítico, dehiscencia de la herida, atelectasias…
HISTERECTOMÍA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA
El concepto de histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL), nació después de comprender que las dos vías de abordaje pueden ser complementarias y no competitivas: la primera permite la realización más fácil de la segunda. La HVAL define un procedimiento quirúrgico que se inicia con el abordaje laparoscópico, la ligadura de los vasos uterinos por vía vaginal y concluye con la extracción vaginal del útero y sus anejos. Por contraste, cuando la ligadura de las arterias uterinas se realiza por vía laparoscópica, el procedimiento se le denomina histerectomía laparoscópica. Por consiguiente, todas las maniobras posteriores a esta ligadura de los vasos uterinos pueden ser realizados indiferentemente por vía laparoscópica o vaginal, con extracción del útero por vía laparoscópica, tras su morcelación, o bien por vía vaginal. El punto de pasaje es el momento en que se estima que la vía vaginal será más eficaz que la cirugía laparoscópica. Esto puede ser desde el final de la adhesiolisis, o después del tratamiento de los pedículos superiores. Dependerá de las condiciones locales para la vía vaginal y de la mayor o menor facilidad de las maniobras laparoscópicas. El tratamiento de los pedículos inferiores se puede realizar completamente por vía vaginal, o comprender la sección laparoscópica de los ligamentos uterosacros, que puede ser de considerable ayuda en un abordaje vaginal difícil.
Indicaciones El objetivo principal de una histerectomía laparoscópica es la trasformación de una histerectomía abdominal en una vaginal. Para lograrlo se pude usar una combinación de técnicas operatorias laparoscópicas y, de esta forma, utilizar la vía vaginal en pacientes con endometriosis, adherencias pélvicas, patología anexial, miomas, cirugía previa pélvica y falta de descenso uterino. Las contraindicaciones relativas incluyen un útero muy grande, endometriosis severa, adherencias extensas y grandes masas ováricas si su malignidad no se puede asegurar.
BIBLIOGRAFÍA
1. Balagueró LLadó L. La histerectomía vaginal a través de los tiempos. Medicina e Historia, nº 23; 1972.
2. Salmeán JM. Monografías en cirugía ginecológica: Histerectomía vaginal. Vulvectomía radical. Vol 1. Barcelona: Ancora; 1992.
3. Cosson M; Querleu D; Dargent D. Cirugía ginecológica por vía vaginal. Madrid: Médica Panamericana; 2005.
4. Reiffenstuhl G. Operaciones por vía vaginal. Anatomía y técnica quirúrgica. Madrid: Marban; 1998.
5. Walters MD; Karram MM. Uroginecología y cirugía reconstructiva de la pelvis. 3ª ed. Barcelona: Elsevier; 2008.
6. Campbell W. Urología. Vol 3, 9ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2008. 7. Dicker RC, Greenspan JR, Strauss LT, et al. Complications of abdominal and vaginal hysterectomy among
Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada
Emilia Pérez Gómez
TÉCNICA QUIRÚRGICA El principio de la intervención es asegurar las secciones de los ligamentos suspensores y las hemostasias preventivas de abajo arriba, a la inversa de como se desarrollan las acciones por vía alta.
Posición, preparación de la paciente - Se realizará de forma rutinaria profilaxis antibiótica y heparínica - Es necesario contar con dos ayudantes, situados a ambos lados del cirujano, que faciliten las maniobras quirúrgicas con funciones coordinadas y que utilicen convenientemente las valvas vaginales de bayoneta. - La intervención se realiza con la paciente en posición de litotomía dorsal2 con ayuda de perneras para elevar los miembros inferiores y con el plano vulvo perineal sobresaliendo unos centímetros del borde de la mesa operatoria.
Se realizará sondaje vesical (opcional) y desinfección del campo - La anestesia puede ser general o locorregional.
- Se debe evaluar con la paciente anestesiada el aparato genital interno y su nivel de fijación mediante tacto bimanual o efectuando tracción sobre el cérvix con una pinza de Pozzi.
- Se sitúa una valva de peso sobre la vagina posterior, y si los labios menores no son atróficos se separan con puntos de fijación a la piel.
Descripción de la técnica quirúrgica La intervención comienza con la colocación de las valvas laterales y posteriores, seguida por la colocación de las pinzas de Pozzi o por dos pinzas de Museux, una en cada labio del cuello uterino. De esta manera se puede ejercer una tracción firme sobre el cuello uterino que permite apreciar la movilidad uterina y permitir la inversión de la parte más alta de la vagina al traccionar del útero hacia abajo.
1. Incisión pericervical anterior: Se realiza por debajo del límite de inserción de la vejiga sobre el cuello uterino, por encima de la transición entre la pared lisa del portio y la pared rugosa de la mucosa vaginal. El corte debe ser perpendicular incluyendo la fascia de Halban. Para localizar el sitio se debe relajar la tracción sobre el cuello uterino, observándose así el abombamiento, justo por debajo de las pinzas de Pozzi. La circuncisión vaginal nos permite acceder al espacio vesicovaginal. Realizar dicha incisión en el lugar adecuado es importante para el transcurso rápido del resto de la intervención. La valva anterior se coloca en el espacio anteriormente descrito y la vejiga se separa hacia arriba. Los ligamentos, y con ellos los uréteres se desplazan lateralmente con el dedo.
2. Incisión pericervical posterior: Comienza en la parte final del lado derecho de la incisión anterior y sigue en un corte inclinado hasta juntarse con el extremo izquierdo de la misma. Tanto la pared como la fascia vaginales se cortan en la línea media (lo cual abre el espacio rectovaginal), mientras que en las partes laterales de la circuncisión sólo se incide la pared vaginal.
3. Sección del septo supravaginal El ayudante de la izquierda tracciona hacia abajo del cérvix mediante las pinzas mientras aplica contrapresión hacia arriba con la valva anterior. De esta manera las fibras del septo supravaginal que trascurren medialmente desde la cara anterior del cérvix al polo inferior de la vejiga, se tensan. Empleando unas pinzas de disección el cirujano secciona las fibras del septo cerca del cérvix. La punta de las tijeras de disección debe orientarse hacia el cérvix. Este espacio abierto entre la vejiga y la pared anterior del cérvix está limitado lateralmente por los ligamentos vésicouterinos (pilares de la vejiga).
4. Disección de la vejiga y desplazamiento del uréter: Se coloca una valva anterior en el espacio vesicocervical (ayudante de la derecha), con lo cual se rechaza el polo vesical. De esta manera los ligamentos vesicouterinos se colocan a tensión. Los uréteres entran en la vejiga cerca de este punto. Para evitar ocasionar daños en el uréter durante la ligadura y posterior disección de los parametrios, el cirujano empuja hacia afuera bilateralmente las fibras de los pilares de la vejiga con el dedo índice hasta que los uréteres también quedan desplazados fuera del campo operatorio. La reflexión del peritoneo se hace visible en la pared anterior del cérvix como un semicírculo blanquecino. Manteniendo la valva de bayoneta entre la vejiga y el cuerpo uterino se realiza el pinzamiento de los pilares o parametrios anteriores. Tras el corte y la ligadura de los pilares se podrá desplazar la vejiga y alejarla mediante el dedo pulgar del cirujano, que con la ayuda de una gasa, realiza maniobras de deslizamiento sobre le cuello y el cuerpo para rechazar la vejiga, o empleando la valva de bayoneta.
5. Apertura del fondo de saco de Douglas El separador anterior se retira y el útero se tracciona hacia arriba y afuera. Se despega la mucosa vaginal con ayuda de unas pinzas y tijera de disección, apareciendo por detrás el pliegue del peritoneo posterior. Se procede a su apertura transversal mediante bisturí o con tijeras de disección. La punta de las tijeras debe orientarse hacia el cérvix. El tejido conectivo laxo subyacente es disecado de la misma manera hasta penetrar en la cavidad peritoneal.
6. Sección del parametrio (ligamentos uterosacros y cardinales o de Mackenrodt). El cérvix es traccionado hacia afuera y un poco hacia el lado contrario por el ayudante con ayuda de las pinzas de Pozzi. El cirujano introduce el dedo índice de la mano opuesta (con la cara palmar de la mano hacia arriba) en el interior del espacio de Douglas y con la ayuda de una pinza de Faure o similar coge el ligamento uterosacro correspondiente de manera que la punta de su dedo descansa sobre el canto uterino. La posición final de la pinza de Faure debe ser lo más perpendicular posible al eje del cérvix, convenientemente alejada de los vasos uterinos. El tejido pinzado se corta con tijeras fuertes o con bisturí. El pedículo es ligado con doble nudo, dejando los cabos de las suturas largos y deben ser fiados con un mosquito o similar. Tras la ligadura y sección de ambos uterosacros el ligamento cardinal o de Mackenrodt de cada lado es pinzado, cortado y seccionado de la misma manera. Si el grosor del parametrio lo permite, los ligamentos uterosacros y cardinales pueden ser ligados en un mismo tiempo.
7. Apertura del peritoneo anterior: Con la valva de bayoneta sobre la vejiga, y una vez identificado el peritoneo del pliegue vésico-uterino, se levanta con una pinza de disección y se incide en la línea media con tijeras de cirujano prolongando la incisión lateralmente para permitir el paso del cuerpo uterino por la incisión realizada en el peritoneo. En este momento podemos realizar una inspección y palpación de las estructuras anexiales, confirmar el grado de tensión de los pedículos úteroováricos y de los ligamentos redondos, y evaluar claramente la posibilidad de volteo y exéresis uterina.
8. Pinzamiento de los vasos uterinos: .Con una ligera tracción lateral del fondo uterino y del cérvix, y con la colocación de una valva sobre la pared lateral vaginal, se pueden visualizar fácilmente las estructuras vasculares uterinas, el pedículo útero-ovárico, la trompa y el ligamento redondo. El pinzamiento se realiza con pinzas de Faure preferiblemente. En la pinza incluimos la vascularización uterina por dentro del punto tractor del pedículo parametrial. Esta pinza incluye parte del ligamento ancho.
9. Volteo del útero El volteo del fondo uterino puede realizarse mediante pinzas de Pozzi o erinas, o empleando un dedo si el útero es de pequeño tamaño. El volteo se puede llevar a cabo hacia delante o hacia atrás, según la posición del útero en ante o retroversión. Los vasos uterinos pueden pinzarse y seccionarse antes o después de la versión uterina, pero resulta más sencillo realizarlo antes.
10. Pinzamiento de los pedículos útero-ováricos y redondos Tras el pinzamiento y sección de los vasos uterinos, y una vez volteado el útero, se realiza el pinzamiento, ligadura y sección de los ligamentos úteroováricos, trompa y ligamento redondo. El corte debe realizarse alejado de las pinzas de Faure, lo más cercano posible al útero con la finalidad de dejar los pedículos largos.
11. Extracción de la pieza y control de la hemostasia.
12. Culdoplastia de McCall Para prevenir el enterocele o prolapso de la cúpula vaginal posthisterectomía, una vez extirpado el útero, la cúpula vaginal debe sujetarse en un punto de fijación pélvico situado más arriba de la vagina para elevarla a su posición normal. El objetivo de la culdoplastia de McCall es obliterar el fondo de saco de Douglas traccionando de los ligamentos uterosacros al otro lado de la línea media. Esta técnica está particularmente indicada cuando existe un importante fondo de saco de Douglas pero se recomienda su realización de forma rutinaria tras la realización de histerectomía vaginal para prevenir el prolapso de cúpula vaginal. Es más fácil realizar la sutura de los uterosacros en una fase temprana de la operación. Consiste en dar un punto a cada uno de los ligamentos uterosacros a 4-5 cm de sus orígenes, utilizando una sutura de reabsorción lenta del nº 0. El peritoneo posterior entre los pedículos puede englobarse en la sutura. Los dos cabos de la sutura de McCall se llevan a través de la pared posterior de la vagina y se atan sobre la misma. El nudo de la sutura se coloca dentro de la vagina y, traccionando de él, se juntan los dos ligamentos uterosacros. La unión de las suturas se pospone hasta el final de la intervención o hasta realizar la colporrafia posterior, ya que el desplazamiento posterior de la vagina hace el resto de la intervención más difícil.
13. Cierre del peritoneo (opcional): Se cierra el peritoneo sobre el manguito vaginal con una sutura en bolsa de tabaco a través de la hoja posterior del ligamento ancho, ligamento úteroovárico, trompa y peritoneo pélvico lateral, dejando los pedículos extraperitoneales.
14. Cierre de la vagina El cierre de la vagina se realiza con puntos entrecortados o sutura continua de reabsorción lenta. Una vez cerrada la vagina se anudan los puntos de fijación sobre la cúpula vaginal. Postoperatorio inmediato - Se dejará sondaje permanente durante 24-48 horas - Normalmente se realiza taponamiento vaginal con una tira de gasa embebida en una solución antiséptica que se mantendrá aproximadamente 12-24 horas. - Hospitalización de 48-72 horas - Convalecencia de 4 semanas - Se aconseja evitar relaciones sexuales, baños y esfuerzos físicos durante un mes
COMPLICACIONES La frecuencia de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias depende en gran medida de los riesgos relativos de la paciente, como pueden ser la edad avanzada, enfermedades concomitantes (particularmente la diabetes, anemia, trastornos de coagulación, cáncer, inmunodepresión), obesidad.
La tasa de complicaciones también dependen de la experiencia y cuidado de la cirugía, de si otros procedimientos (sobre todo colpoperineorrafia) están indicados junto a la histerectomía, de si se toman medidas profilácticas (anticoagulantes, antibióticos, terapia respiratoria) y de los cuidados postoperatorios. Las tasas de mortalidad operatoria varía según las series. Se ha calculado que oscila entre el 0.5 y el 1‰.7 El estudio VALUE8 publicado en el 2002 que incluía 37.000 histerectomías, da los siguientes porcentajes de complicaciones totales: 11.8% en las abdominales, 12.3% para las vaginales y 14% en las laparoscópicas. Este mismo estudio separa las complicaciones intraoperatorias de las postoperatorias y concluye que existe una mayor frecuencia de complicaciones operatorias en la laparoscopia (urinarias y vasculares) y un ligero aumento de la frecuencia de complicaciones postoperatorias en las vaginales (sobre todo infecciosas en relación con las perineoplastias).
1. Infecciones: se engloban aquí los distintos cuadros, desde la fiebre sin causa aparente hasta las infecciones urinarias o de la cicatriz. En la mayoría de las estadísticas la morbilidad infecciosa es significativamente menor en las histerectomías vaginales que en las abdominales.
9 La profilaxis antibiótica en pacientes sometidas a histerectomía vaginal reduce los casos de fiebre mórbida e infecciones pélvicas, sobre todo en mujeres premenopáusicas. Las infecciones postoperatorias del tracto urinario se pueden evitar en gran medida con la utilización de sondas urinarias asépticas y la retirada de la misma lo antes posible.
2. Hemorragias: la frecuencia varía entre el 1-10%. Se pierde como término medio de 300-500 ml. Las pacientes más jóvenes tienden a sangrar más que las menopáusicas. La hemorragia intraoperatoria debida a una lesión vascular o aun deslizamiento de una ligadura se puede controlar fácilmente si el vaso sangrante es expuesto con separadores y hay buena luz en el campo, pinzando y ligando el vaso. La frecuencia de sangrado postoperatorio está en torno al 2%.
3. Lesión en órganos vecinos: se deben generalmente a errores en la técnica, fundamentalmente unidos a un mal plano quirúrgico. La frecuencia registrada de lesiones intraoperatorias en vejiga es del 0.3-1%; en uréteres del 0.1-0.5%; y en intestino del 0.03-0.5%. La frecuencia de fístulas vesicovaginales está en torno al 0-0.2%, las utereovaginales entre el 0-0.1% y las rectovaginales del 0-0.06%. En las histerectomías vaginales la mayoría de las lesiones se producen durante la realización de las plastias anteriores y posteriores, y son mucho más raras cuando no se realizan estas técnicas complementarias. Lo grave no es tener una lesión, sino no darse cuenta de la misma. Por ello, si hay sospecha de lesión vesical es necesario recurrir a la instilación vesical de azul de metileno, Clases de Residentes 2012 Histerectomía vaginal. Emilia Pérez / Díaz López / Carmona Salgado - 20 - a la inyección de indigo carmín y cistoscopia si se sospecha lesión ureteral, o a llenar la vagina de suero e hinchar el recto si se sospecha lesión rectal.
4. Neuropatías: el daño de un nervio, particularmente el femoral o peroneal es raro, y se deben al posicionamiento de la paciente en flexión forzada sobre la cadera o a la presión sobre la superficie externa de las pantorrillas por los soportes de la mesa de operaciones. Se resuelven espontáneamente.
5. Otras complicaciones: dispareunia, aparición de tejido de granulación o granuloma en la cúpula vaginal, prolapso de vagina, tromboembolias, íleo paralítico, dehiscencia de la herida, atelectasias…
HISTERECTOMÍA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA
El concepto de histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL), nació después de comprender que las dos vías de abordaje pueden ser complementarias y no competitivas: la primera permite la realización más fácil de la segunda. La HVAL define un procedimiento quirúrgico que se inicia con el abordaje laparoscópico, la ligadura de los vasos uterinos por vía vaginal y concluye con la extracción vaginal del útero y sus anejos. Por contraste, cuando la ligadura de las arterias uterinas se realiza por vía laparoscópica, el procedimiento se le denomina histerectomía laparoscópica. Por consiguiente, todas las maniobras posteriores a esta ligadura de los vasos uterinos pueden ser realizados indiferentemente por vía laparoscópica o vaginal, con extracción del útero por vía laparoscópica, tras su morcelación, o bien por vía vaginal. El punto de pasaje es el momento en que se estima que la vía vaginal será más eficaz que la cirugía laparoscópica. Esto puede ser desde el final de la adhesiolisis, o después del tratamiento de los pedículos superiores. Dependerá de las condiciones locales para la vía vaginal y de la mayor o menor facilidad de las maniobras laparoscópicas. El tratamiento de los pedículos inferiores se puede realizar completamente por vía vaginal, o comprender la sección laparoscópica de los ligamentos uterosacros, que puede ser de considerable ayuda en un abordaje vaginal difícil.
Indicaciones El objetivo principal de una histerectomía laparoscópica es la trasformación de una histerectomía abdominal en una vaginal. Para lograrlo se pude usar una combinación de técnicas operatorias laparoscópicas y, de esta forma, utilizar la vía vaginal en pacientes con endometriosis, adherencias pélvicas, patología anexial, miomas, cirugía previa pélvica y falta de descenso uterino. Las contraindicaciones relativas incluyen un útero muy grande, endometriosis severa, adherencias extensas y grandes masas ováricas si su malignidad no se puede asegurar.
BIBLIOGRAFÍA
1. Balagueró LLadó L. La histerectomía vaginal a través de los tiempos. Medicina e Historia, nº 23; 1972.
2. Salmeán JM. Monografías en cirugía ginecológica: Histerectomía vaginal. Vulvectomía radical. Vol 1. Barcelona: Ancora; 1992.
3. Cosson M; Querleu D; Dargent D. Cirugía ginecológica por vía vaginal. Madrid: Médica Panamericana; 2005.
4. Reiffenstuhl G. Operaciones por vía vaginal. Anatomía y técnica quirúrgica. Madrid: Marban; 1998.
5. Walters MD; Karram MM. Uroginecología y cirugía reconstructiva de la pelvis. 3ª ed. Barcelona: Elsevier; 2008.
6. Campbell W. Urología. Vol 3, 9ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2008. 7. Dicker RC, Greenspan JR, Strauss LT, et al. Complications of abdominal and vaginal hysterectomy among
viernes, 27 de marzo de 2015
COLPORRAFIA ANTERIOR.
DEFINICIÓN: Es la técnica quirúrgica mediante la cual se reparan los defectos del compartimiento
anterior del piso pélvico.
INDICACIONES:
Esta cirugía está indicada en el prolapso de la pared vaginal anterior, unido a cistocele con
uretrocele o sin él. Habitualmente se realiza asociada a una histerectomía vaginal. Muy raramente
como operación única.
Por otra parte, cuando se realiza una corrección de incontinencia urinaria de esfuerzo debe
practicarse también una colpoperineorrafia para reforzar los músculos elevadores, que
intervienen de forma muyimportante en el mantenimiento de la estática pelviana.
El decidir si ha de practicarse la colporrafia anterior depende de las dimensiones del cistocele, de
la intensidad de los síntomas, de las lesiones concomitantes y de la edad de la paciente en relación
con su futuro reproductivo.
Se aconseja la operación cuando el cistocele es voluminoso, sensación de peso o de tensión,
síntomas de vaciamiento incompleto de la vejiga, episodios recurrentes de cistitis o incontinencia
urinaria de diversos grados.
CONTRAINDICACIONES:
La operación se pospone en mujeres que pueden tener más descendencia, salvo que los
síntomas sean muy intensos.
Histerocele. En cuyo caso está indicada lahisterectomía vaginal.
COMPLICACIONES:
1. Complicaciones intraoperatorias.
1.1. Accidentes Anestésicos.
1.2. Sangrado.
1.3. Recuperación anestésica.
1.4. Lesiones de otras vísceras.
2. Complicaciones Inmediatas. (primeras 24 horas)
2.1. Hemorragia vaginal.
3. Complicaciones Mediatas. (entre el 2do y vigésimo primer día posoperatorio)
3.1. Fístulas vésico-vaginales.
3.2. Hematoma vaginal.
3.3. Infección del sitio operatorio.
4. Complicaciones Tardías. (a partir de la 3ª Semana postoperatoria).
4.1. Incontinencia urinaria.
4.2. Estrechez y/o acortamiento de la vagina.
4.3. Tejido de granulación en la cicatriz vaginal.
4.4. Dispareunia.
4.5. Recidiva de trastornos de estática pélvica
4.6. Recidiva de incontinencia urinaria de esfuerzo.
REQUISITOS.
1. Correspondencia entre el Diagnóstico, la cirugía proyectada y el recurso humano que es
necesario para manejar el caso y nuestro nivel Institucional de atención en salud.
2. Conocimiento de la paciente y su afección por parte del equipo quirúrgico que llevará cabo el
procedimiento.
3. Historia Clínica, total y completamente diligenciada, en donde conste la(s) evaluación(es)
realizadas en orden cronológico por uno o más especialistas, y en las cuales se debe precisar
de manera puntual y definida el diagnóstico preoperatorio y la motivación operatoria.
Este documento al igual que sus anexos estará firmado y sellado por el especialista.
4. Diligenciamiento de la solicitud del cupo quirúrgico, firmado por el especialista.
5. Diligenciamiento del Consentimiento Informado, firmado por la paciente y el especialista.
6. Paraclínicos:
6.1. Cuadro hemático completo.
6.2. Hemoclasificación.
6.3. Parcial de Orina.
6.4. Glicemia. (en ayunas y/o pospandrial, ajustado al caso).
6.5. Creatinina sérica.
6.6. TP y TPT
6.7. Citología cervical reciente.
6.8. Ecografía pélvica reciente.
6.9. Los que a criterio médico ajustados a los Protocolos Médicos Institucionales se requieran,
considerando la edad de la paciente y su estado general de salud, y por supuesto
teniendo en cuenta los relacionados con la Patología de base y comorbilidades asociadas.
7. Sangre y Hemoderivados.
7.1. Anemia actual.
7.2. Tumores voluminosos.
7.3. Técnica quirúrgica que se sospecha laboriosa y con alto grado de dificultad.
7.4. Anemia actual.
7.5. Antecedentes de cirugías Vaginales previas.
7.6. Los que a criterio médico ajustado a los Protocolos Médicos Institucionales se requieran
por la Patología de base, y el estado de la madre y del feto.
PREPARACIÓN GENERAL.
1. ELECTIVAS.
Hospitalización el día anterior.
Revisión del diligenciamiento correcto y completo de la historia clínica y sus anexos.
Revisión de la presencia de todos los requerimientos solicitados para el manejo del
caso (humanos, profesionales, insumos, etc.)
Limpieza mecánica del colon con enemas previos (mínimo 2)
Sedación suave pre quirúrgica.
Ayuno de 12 horas mínimo.
Baño general y del campo operatorio.
Rasurado del campo operatorio.
Evaluación pre anestésica por consulta externa previa.
Evaluación preoperatoria institucional de la paciente y del caso por el equipo
quirúrgico que llevará a cabo la intervención.
2. DE URGENCIAS.
Estabilización hemodinámica establecida o en curso.
Evaluación interdisciplinar pre operatoria (Gineco-Obstetra-Anestesiólogo)
Las necesarias atendiendo los Protocolos Institucionales.
3. EN TODOS LOS CASOS.
Canalizar vena ante cubital con abocath No. 18.
Líquidos Endovenosos a 100 cc / hora (SS Isotónica o Lactato)
Monitorización constante.
Rasurado del área supra púbica inmediatamente antes del procedimiento.
Brazalete de identificación.
Cumplir con los procedimientos que hacen parte del Proceso de Cirugía, establecidos y
actualmente vigentes aprobados en la ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo.
TECNICA QUIRÚRGICA.
1. En posición ginecológica realizar examen bajo anestesia y se reverifican hallazgos
correlacionándolos con los anteriores en miras de reconfirmar diagnóstico y proyección
operatoria.
2. Se realiza asepsia y antisepsia del campo operatorio y de genitales externos y vagina.
3. Se colocan campos quirúrgicos estériles.
4. Se plican labios menores a los pliegues genitocrurales o a la cara interna de los muslos en
diferentes ángulos,para exponer el introitoy ampliando la visión del campo operatorio.
5. Se realiza vaciamiento vesical con sonda metálica.
6. Se pinza y tracciona suavemente el labio anterior de cuello con pinza de Allis, evitando
desgarraos del cérvix o de otras estructuras de sostén.
7. Se realiza con bisturí una incisión transversa en la pared vaginal anterior en el punto de
reflexión que a este nivel hace la vejiga. Esta incisión debe ser lo suficientemente profunda
para alcanzar las fibras fasciales, pero no tan profundas que se caiga en el plano del
estoma cervical dificultando el clivaje ulterior de los planos.
8. Terminada la sección vaginal se pinzan y traccionan con Allis el borde superior de la
incisión vaginal anterior y con tijeras medialmente se diseca la mucosa vaginal de la fascia
hasta mas o menos 1 cm por debajo del meato uretral (incisión en T invertida). Las ramas
de las tijeras se abren y cierran para crear un plano de separación mientras avanzan hacia
arriba. Cuando se ha logrado este desprendimiento algunos centímetros se van reparando
sus bordes laterales con pinzas de allis, exponiendo más el campo y haciendo un poco más
fácil los pasos siguientes. Es practico colocar una pinza de allis inmediatamente por debajo
del meato uretral con el cual se consigue además de reparar el nivel superior de la
incisión, levante la pared vaginal, que en este nivel está más adherida que en las porciones
inferiores.
9. Se reparan con pinzas equidistantes los bordes de la herida a ambos lados y con bisturí se
secciona el plano mucosa – fascia a todo lo largo la herida operatoria hasta un poco por
debajo que la vagina se fija en el cuello. Se prosigue la disección con una gasa montada
sobre el pulgar del cirujano, llevándola bien afuera de manera que se exponga netamente
el globo vesical que forma el cistocele y obtener dos colgajos vaginales amplios.
10. A continuación se separa la vejiga del cuello uterino, para lo cual se lleva hacia adentro y
hacia arriba la vejiga tensionando y exponiendo los pilares de la vejiga, los cuales se
pinzan, cortan, ligan yfijan anivel del istmo uterino.
11. Se corrige el cistocele plicando la fascia pubovesicocervical con suturas en jareta con
cromado 0, o bien en puntos individuales en forma de U, tantos planos como sean los
necesarios para corregir el cele y elevar al máximo la vejiga.
12. En caso que la paciente presente incontinencia urinaria, se realiza la plicatura de Kelly, en
la cual con cromado 1, se toman una a dos puntadas en U, que pasando por el cuello
vesical aproximen la fascia paravesical y parauretral.
13. Se reseca la mucosa vaginal en la cantidad que se considere necesaria para la corrección
del colpocele, lo cual se consigue superponiendo los colgajos para calcular cuánto se
necesita retirar y poder suturar sin mucha tensión que cause necrosis. Se aproximan sus
bordes con sutura cormado 00 puntadas simples, los cuales deben comprender parte de la
aponeurosis subyacente para que no queden espacios muertos.
14. Si no es necesario aumentar la longitud final del conducto vaginal se aproximan los bordes
de la incisión quirúrgica siguiendo la forma de T invertida originalmente realizada. En caso
contrario, es preferible aproximar los bordes solo en el sentido vertical.
15. Se comprueba hemostasia. Se deja mecha vaginal.
16. Se retiran puntos de piel-mucosa y se fija sonda vesical.
DESCRPCIÓN OPERATORIA.
En posición ginecológica, bajo anestesia XXXXXXXXXX, previa asepsia, antisepsia y colocación de
campos quirúrgicos, se verifica útero (describir tamaño y orientación) y anexos (describir). Se vacía
vejiga con sonda metálica y se plican labios menores a cara interna de muslos. Se coloca espéculo,
se pinza y tracciona labio anterior de cérvix, se retira espéculo, realizando incisión en T invertida a
nivel de reflexión vesical hasta más o menos 1 cm por debajo de meato uretral. Se diseca con
tijera mucosa vaginal de fascia pubovesicocervical, que se continúa lateralmente mediante
disección digital hasta exponer totalmente el cele. Se identifican, cortan, ligan y fijan pilares
anteriores de la vejiga; se realiza plicatura de Kelly con cromado 1; se imbrica con cromado 0
mediante sutura en jareta fascia corrigiendo el cele y levantando vejiga. Se corta mucosa anterior
redundante y con cromado 00 se aproximan sus bordes con puntos simples. Se comprueba
emostasia. Se coloca mecha vaginal y se pasa y fija sonda vesical evidenciando orina clara. Se
retiran puntos externos. No hubo accidentes operatorios. La paciente toleró el acto operatorio y
pasa a recuperación con estabilización hemodinámica.
BIBLIOGRAFÍA.
1. Te Linde, Ginecología Quirúrgica, Panamericana, 8 Edición, 1998.
2. Clifford R. Wheeless. Atlas de Cirugía Pelviana. Panamericana, 5 Edición, 2001.
3. Copeland, Ginecología, Panamericana, 2000.
COLPORRAFIA POSTERIOR.
DEFINICIÓN: Es la técnica quirúrgica mediante la cual se reparan los defectos del compartimiento
posterior del piso pélvico.
INDICACIONES:
El rectocele es una hernia rectovaginal ocasionada por la ruptura del tejido conjuntivo fibroso
(aponeurosis rectovaginal) entre el recto y la vagina.
Al igual que con la Colporrafia anterior, la
plastia posterior de la vagina rara vez se practica como operación única.
El rectocele solo (sin enterocele, sin prolapso uterino ni cistocele) rara vez requiere tratamiento
quirúrgico. Cuando el rectocele aumenta de tamaño al grado que la evacuación fecal es difícil o la
enferma encuentra necesaria la reducción manual del rectocele desde el interior de la vagina para
poder expulsar las heces, está indicada la colpoperineorrafia que por lo general es curativa.
Por otra parte, cuando se realiza una corrección de incontinencia urinaria de esfuerzo debe
practicarse también una colpoperineorrafia para reforzar los músculos elevadores, que
intervienen de forma muy importante en el mantenimiento de la estática pelviana.
El decidir si ha de practicarse la colporrafia posterior depende de las dimensiones del rectocele, de
la intensidad de los síntomas, de las lesiones concomitantes y de la edad de la paciente en relación
con su futuro reproductivo.
Se aconseja la operación cuando el rectocele es voluminoso, sensación de peso o de tensión,
síntomas de vaciamiento incompleto del contenido rectal y cuando existe la necesidad de reparar
desgarros perineales antiguos.
No debe cometerse el error de subvalorar los alcances de esta cirugía, realizándola de manera
ligera y poco profesional, los conocimientos actuales de la estática del piso pélvico muestran los
resultados exitosos que se alcanzan al realizar este procedimiento de manera meticulosa y las
fallas del mismo al realizarla de forma ligera y superficial.
CONTRAINDICACIONES:
La operación se pospone en mujeres que pueden tener más descendencia, salvo que los
síntomas sean muy intensos.
Prolapso genital. En cuyo caso está indicada la histerectomía vaginal.
COMPLICACIONES:
1. Complicaciones intraoperatorias.
1.1. Accidentes Anestésicos.
1.2. Sangrado.
1.3. Recuperación anestésica
1.4. Lesiones de otras vísceras.
2. Complicaciones Inmediatas. (primeras 24 horas)
2.1. Hemorragia vaginal.
3. Complicaciones Mediatas. (entre el 2do y vigésimo primer día posoperatorio)
3.1. Fístulas recto-vaginales
3.2. Hematoma vaginal.
3.3. Infección del sitio operatorio.
4. Complicaciones Tardías. (a partir de la 3ª Semana postoperatoria).
4.1. Estrechez del Introito vaginal.
4.2. Estrechez y/o acortamiento de la vagina.
4.3. Tejido de granulación en la cicatriz vaginal.
4.4. Dispareunia.
4.5. Recidiva de trastornos de estática pélvica.
4.6. Contractura de elevadores.
REQUISITOS
1. Correspondencia entre el Diagnóstico, la cirugía proyectada y el recurso humano que es
necesario para manejar el caso y nuestro nivel Institucional de atención en salud.
2. Conocimiento de la paciente y su afección por parte del equipo quirúrgico que llevará cabo el
procedimiento.
3. Historia Clínica, total y completamente diligenciada, en donde conste la(s) evaluación(es)
realizadas en orden cronológico por uno o más especialistas, y en las cuales se debe precisar
de manera puntual y definida el diagnóstico preoperatorio y la motivación operatoria.
Este documento al igual que sus anexos estará firmado y sellado por el especialista.
4. Diligenciamiento de la solicitud del cupo quirúrgico, firmado por el especialista.
5. Diligenciamiento del Consentimiento Informado, firmado por la paciente yel especialista.
6. Paraclínicos:
6.1. Cuadro hemático completo.
6.2. Hemoclasificación.
6.3. Parcial de Orina.
6.4. Glicemia. (en ayunas y/o pospandrial, ajustado al caso).
6.5. Creatinina sérica.
6.6. TP y TPT
6.7. Citología cervical reciente.
6.8. Ecografía pélvica reciente.
6.9. Los que a criterio médico ajustados a los Protocolos Médicos Institucionales se requieran,
considerando la edad de la paciente y su estado general de salud, y por supuesto
teniendo en cuenta los relacionados con la Patología de base y comorbilidades asociadas.
7. Sangre y Hemoderivados.
7.1. Anemia actual.
7.2. Técnica quirúrgica que se sospecha laboriosa y con alto grado de dificultad.
7.3. Antecedentes de discrasias sanguíneas.
7.4. Antecedentes de cirugías Vaginales previas.
7.5. Los que a criterio médico ajustado a los Protocolos Médicos Institucionales se requieran
por la Patología de base, y el estado de la madre y del feto.
PREPARACIÓN GENERAL.
1. ELECTIVAS.
Hospitalización el día anterior.
Revisión del diligenciamiento correcto y completo de la historia clínica y sus anexos.
Revisión de la presencia de todos los requerimientos solicitados para el manejo del
caso (humanos, profesionales, insumos, etc.)
Limpieza mecánica del colon con enemas previos (mínimo 2)
Sedación suave pre quirúrgica.
Ayuno de 12 horas mínimo.
Baño general y del campo operatorio.
Rasurado del campo operatorio.
Evaluación pre anestésica por consulta externa previa.
Evaluación preoperatoria institucional de la paciente y del caso por el equipo
quirúrgico que llevará a cabo la intervención.
2. DE URGENCIAS.
Estabilización hemodinámica establecida o en curso.
Evaluación interdisciplinar pre operatoria (Gineco-Obstetra-Anestesiólogo)
Las necesarias atendiendo los Protocolos Institucionales.
3. EN TODOS LOS CASOS.
Canalizar vena ante cubital con abocath No. 18.
Líquidos Endovenosos a 100 cc / hora (SS Isotónica o Lactato
Monitorización constante.
Rasurado del área supra púbica inmediatamente antes del procedimiento.
Brazalete de identificación.
Cumplir con los procedimientos que hacen parte del Proceso de Cirugía, establecidos y
actualmente vigentes aprobados en la ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo.
TECNICA QUIRÚRGICA.
1. En posición ginecológica realizar examen bajo anestesia y se reverifican hallazgos
correlacionándolos con los anteriores en miras de reconfirmar diagnóstico y proyección
operatoria.
2. Se realiza asepsia y antisepsia del campo operatorio y de genitales externos y vagina.
3. Se colocan campos quirúrgicos estériles.
4. Se plican labios menores con pinzas de allis a ambos lados y equidistantes, calculando el
nivel y la apertura del nuevo introito vulvar, para lo cual se considera aproximado el
diámetro dado al introducir cómodamente los dedos índice y medio del cirujano.
5. Se realiza con bisturí una incisión transversa en la pared vaginal posterior a nivel del
pliegue mucocutaneo de la horquilla vulvar posterior, la cual se continua con bisturí hasta
incidir el plano fibroso del cuñete perineal y alcanzar la mucosa vaginal posterior.
6. Con pinzas de allis, se reparan y traccioanan centralmente los bordes anteriores de esta
incisión, y con tijeras se diseca la mucosa vaginal posterior de la fascia recto vaginal
posterior, tanto como resulte necesario para alcanzar a exponer en su totalidad el cele
posterior, lo cual se consigue abriendo y cerrando las hojas de la tijera a medida que se
asciende en el plano de disección.
7. Cuando se ha logrado este desprendimiento algunos centímetros se van reparando sus
bordes laterales con pinzas de allis, exponiendo más el campo y haciendo un poco más
fácil los pasos siguientes. Es practico colocar una pinza de allis inmediatamente por
encima del nivel superior en donde se supone está el cele, que oriente sobre el vértice
superior del nivel que alcanzará la disección.
8. Se reparan con pinzas equidistantes los bordes de la herida a ambos lados y con bisturí se
secciona el plano mucosa – fascia a todo lo largo la herida operatoria hasta el nivel
reparado. Se prosigue la disección con una gasa montada sobre el pulgar del cirujano,
llevándola bien afuera de manera que se acceda sin dificultad a los levadores del ano, se
exponga netamente la hernia posterior y se obtengan dos colgajos vaginales amplios
9. Se pinza y repara el elevador del ano, con cromado 1.
10. Se imbrica fascia perirectal y rectovaginal con cromado 00, puntos en jareta.
11. Se corta mucosa vaginal posterior redundante.
12. Se sutura mucosa con cromado 00, sutura continua cruzada, teniendo el cuidado de
anudar cada sutura que repara los haces del elevador al nivel correspondiente.
13. Se refuerzan músculos perineales y se finaliza suturando piel de periné.
DESCRIPCIÓN OPERATORIA.
En posición ginecológica, bajo anestesia XXXXXXXXXX, previa asepsia, antisepsia y colocación de
campos quirúrgicos, se verifica útero (describir tamaño y orientación) y anexos (describir). Se
colocan allis en horquilla vulvar posterior y entre ellos se realiza incisión horizontal que
compromete mucosa y fascia. Se prolonga mediante disección cortante con tijeras hasta tercio
medio de vagina la mucosa posterior de la fascia rectovaginal que se continúa lateralmente
mediante disección digital hasta exponer totalmente el cele. Se reparan y aproximan
medialmente los haces del elevador del ano con puntos individuales con cromado 1 y se imbrica
fascia rectovaginal con cromado 00 mediante suturas en jareta hasta reducir el cele. Se corta
mucosa vaginal posterior redundante y se suturan sus bordes con cromado 00 mediante sutura
continua cruzada hasta detrás de carúnculas himeneales. Se refuerza músculos perineales y se
sutura piel perineal y el resto de la mucosa vaginal. Se comprueba hemostasia. No hubo
accidentes operatorios. Se deja mecha vaginal. La paciente toleró bien el acto operatorio y pasa a
recuperación con signos de estabilidad hemodinámica.
1. Te Linde, Ginecología Quirúrgica, Panamericana, 8 Edición, 1998.
2. Clifford R. Wheeless. Atlas de Cirugía Pelviana. Panamericana, 5 Edición, 2001.
3. Copeland, Ginecología, Panamericana, 2000.
jueves, 26 de marzo de 2015
TÉCNICA QUIRÚRGICA Y DESCRIPCIÓN OPERATORIA DE LA HISTERECTOMÍA SUB TOTAL Y TOTAL CON Y SIN SALPINGOOFORECTOMÍA
Dr. Hernando Taylor Sáenz
Profesor Titular
Facultad de Medicina
Universidadde Cartagena
Departamento de Ginecología y Obstetricia
1.
CONSIDERACIONES GENERALES: El procedimiento operatorio mediante el cual se practica la resección parcial o total del útero se llama histerectomía. La vía de abordaje quirúrgicopuede ser abdominal y vaginal, teniendo cada una de ellas sus indicaciones específicas. La histerectomía por vía abdominal podrá ser parcial (sub-total) o supravaginal total. Actualmente la histerectomía sub-total es motivo de controversias por considerarse que deja un remanente de tejido uterino, el que puede ser sitio propicio para patologías importantes en las que se destaca el carcinoma.
La histerectomía total comprende la remoción tanto del cuerpo como del cérvix; aunque se ha demostrado que este procedimiento aumenta la morbimortalidad, es actualmente la técnica de elección por las razones antes expuestas. Es de advertir que esta morbi-mortalidad en los últimos años ha disminuido por los adelantos técnicos de laboratorio, quirúrgicos, anestésicos y de cuidados pre y post-operatorios.
La técnica más conocida para la remoción total del útero es la descritapor E. H. Richardson, la cual ha sufrido ligeras modificaciones por algunos cirujanos ginecológicosen procura de una técnica ideal. 2.
TÉCNICA OPERATORIA Es obvia la descripción de la preparación y medidas preoperatorias (valoración pre anestésica, condiciones físicas y biológicas de la paciente, antisepsia, etc.)
a) Laparotomía infra umbilical media, o tipo Phanestiel, según las condiciones ideales de cada caso en particular.
b) Exploración general de la cavidad abdominal y valoración de la patología a tratar; planteamiento técnico a seguir; hasta donde sea posible procurarse el mejor campo operatorio y una exposición satisfactoriade útero y anexos.
c) Mediante un Histerolabo o pinza de garfios; fijación y tracción del cuerpo uterinopara poner tenso el fondo vesico-uterino.
d) Se pinza, corta y liga ligamento redondo con punto de transfixión el cabo distal y ligadura simple el cabo proximal al útero. Se practica igual procedimiento en el ligamento contra lateral.
e) Por el espacio avascular del ligamento ancho mediante disección digital se abre una brecha para introducir una pinza que comprenda trompa y ligamento útero ovárico (sin oforectomia) o ligamento infundíbulo pélvico (con oforectomia); se introduce una segunda pinza proximal al útero; se secciona entre ambas pinzas y se liga con punto de transfixión en "8" ambos extremos. Se hace el mismo procedimiento en el lado opuesto.
f) Se levanta con pinza el peritoneo vesical a nivel del istmo uterino disecando y seccionando transversalmente con tijera de Metzenbaum, prolongándolo de lado a lado. Disección de la vejiga y rechazo de la misma con una gasa montada en una pinza deanillos de corazón.
g) Pinzamiento, corte y ligadura de los vasos uterinos que se hace a 1.5 cm. aproximadamente de la cúpula vaginal.
h) Pinzamiento y corte de ligamentos útero-sacros, cardinales y retiro completo del útero con disección limpia de bisturí.
i) Sutura helicoidal de ambos ligamentos cardinales.
j) Sutura continúacruzada de cúpula vaginal. La intervención esta terminada, no se cierra ni peritoneo visceral ni parietal.
k) Cierre de aponeurosis, tejido celular sub-cutáneo y piel
CONSIDERACIONES GENERALES: El procedimiento operatorio mediante el cual se practica la resección parcial o total del útero se llama histerectomía. La vía de abordaje quirúrgicopuede ser abdominal y vaginal, teniendo cada una de ellas sus indicaciones específicas. La histerectomía por vía abdominal podrá ser parcial (sub-total) o supravaginal total. Actualmente la histerectomía sub-total es motivo de controversias por considerarse que deja un remanente de tejido uterino, el que puede ser sitio propicio para patologías importantes en las que se destaca el carcinoma.
La histerectomía total comprende la remoción tanto del cuerpo como del cérvix; aunque se ha demostrado que este procedimiento aumenta la morbimortalidad, es actualmente la técnica de elección por las razones antes expuestas. Es de advertir que esta morbi-mortalidad en los últimos años ha disminuido por los adelantos técnicos de laboratorio, quirúrgicos, anestésicos y de cuidados pre y post-operatorios.
La técnica más conocida para la remoción total del útero es la descritapor E. H. Richardson, la cual ha sufrido ligeras modificaciones por algunos cirujanos ginecológicosen procura de una técnica ideal. 2.
TÉCNICA OPERATORIA Es obvia la descripción de la preparación y medidas preoperatorias (valoración pre anestésica, condiciones físicas y biológicas de la paciente, antisepsia, etc.)
a) Laparotomía infra umbilical media, o tipo Phanestiel, según las condiciones ideales de cada caso en particular.
b) Exploración general de la cavidad abdominal y valoración de la patología a tratar; planteamiento técnico a seguir; hasta donde sea posible procurarse el mejor campo operatorio y una exposición satisfactoriade útero y anexos.
c) Mediante un Histerolabo o pinza de garfios; fijación y tracción del cuerpo uterinopara poner tenso el fondo vesico-uterino.
d) Se pinza, corta y liga ligamento redondo con punto de transfixión el cabo distal y ligadura simple el cabo proximal al útero. Se practica igual procedimiento en el ligamento contra lateral.
e) Por el espacio avascular del ligamento ancho mediante disección digital se abre una brecha para introducir una pinza que comprenda trompa y ligamento útero ovárico (sin oforectomia) o ligamento infundíbulo pélvico (con oforectomia); se introduce una segunda pinza proximal al útero; se secciona entre ambas pinzas y se liga con punto de transfixión en "8" ambos extremos. Se hace el mismo procedimiento en el lado opuesto.
f) Se levanta con pinza el peritoneo vesical a nivel del istmo uterino disecando y seccionando transversalmente con tijera de Metzenbaum, prolongándolo de lado a lado. Disección de la vejiga y rechazo de la misma con una gasa montada en una pinza deanillos de corazón.
g) Pinzamiento, corte y ligadura de los vasos uterinos que se hace a 1.5 cm. aproximadamente de la cúpula vaginal.
h) Pinzamiento y corte de ligamentos útero-sacros, cardinales y retiro completo del útero con disección limpia de bisturí.
i) Sutura helicoidal de ambos ligamentos cardinales.
j) Sutura continúacruzada de cúpula vaginal. La intervención esta terminada, no se cierra ni peritoneo visceral ni parietal.
k) Cierre de aponeurosis, tejido celular sub-cutáneo y piel
EVACUACIÓN ENDOUTERINA.
Definición: La evacuación endouterina es la extracción del contenido uterino.
Existen varias técnicas para conseguir este propósito:
1. Por Aspiración. (AMEU)
2. Instrumental.
3. Farmacológica.
Atendiendo a la patología subyacente se catalogará como Obstétrica o Ginecológica, y de acuerdo a su propósito último, se considerará Terapéutica o Diagnóstica. Cuando para conseguir la evacuación del contenido uterino, se dilata el cérvix y se extrae su contenido utilizando “Instrumental quirúrgico”, la técnica utilizada se denomina Dilatación y Legrado Instrumental (Dy LUI); procedimiento de la cual nos ocuparemos en este capítulo.
Legrado (Sinónimo: Curetaje): Intervención quirúrgica que consiste en raspar la superficie de los huesos o de la mucosa uterina para limpiarlos de sustancias adheridas o tomar una muestra.
El objetivo del Legrado es: Terapéutico: Indicado para detener una hemorragia uterina, de origen obstétrica o ginecológica, para facilitar la curación y la cicatrización eliminando los tejidos afectados que causan la enfermedad, o bien que impidan o retarden la recuperación de la normalidad del órgano. Diagnóstico: Indicado para obtener una muestra que al estudio histopatológico permita confirmar o descartar un diagnóstico. Legra(Sinónimo: Cureta): Instrumento con forma de cuchara con un borde cortante. Cuando para realizar el legrado es necesario practicar de manera previa la dilatación del cérvix, la técnica general se denomina: Dilatación y Legrado. Para la aplicación de cada técnica de evacuación endouterina están definidos los parámetros que orientan su aplicación en cada caso en particular, que incluyen básicamente, los siguientes: El estado clínico de la paciente. La Patología de base. La edad gestacional. La altura uterina. Seguidamente se describirán los relacionados con el LEGRADO UTERINO INSTRUMETAL (LUI), describiendo inicialmente el LUI ginecológico y posteriormente el LUI obstétrico. Para la técnica por aspiración remitimos al Protocolo de AMEU. IFERENCIA LUI –AMEU. VARIABLE LUI AMEU Tasa de complicación/riesgo Alta Baja Costo Alto Bajo (25% del costo del LUI) Instrumental Cureta Metálica Cánula de plástico semirrígida Dilatación cervical Mayor Mínima Tipo de sedación Anestesia General Bloqueo paracervical Personal mínimo requerido Equipo Médico + Anestesiólogo Equipo Médico Estancia hospitalaria Más prolongada Menos Prolongada Ausencia del hogar Probable No Tomado de: Guía para el Mejoramiento de la Atención Post Aborto. Resolución 989/2005 –Ministerio de la Salud Argentina. 9/8/05
1. Legrado Uterino Instrumental (LUI) Procedimiento por el cual a través del cérvix y del uso de una cureta de metal se raspan las paredes del útero bajo anestesia general.
1.1.Legrado Uterino Instrumental (LUI)Ginecológico. Puede ser diagnostico o terapéutico.
1.1. A. Indicaciones del LUI ginecológico Diagnóstico:
Hemorragia uterinaposmenopáusica.
Hemorragia Uterina Anormal en premenopáusicas que no cede a manejo médico.
Hemorragia Uterina Anormal en mayores de 35 años que no cede a manejo médico. A cualquier edad si existe sospecha de patología endometrial.
A cualquier edad si existe sospecha de lesión intracavitaria.
En posmenopaúsicas y perimenopáusicas que van a ser sometidas a cirugía vaginal con conservación del útero.
1.1.B. Contraindicaciones del LUI ginecológico Diagnóstico:
Infección genital activa aguda, a cualquier nivel.
Desconocimiento de la técnica operatoria.
Falta de destreza para la realización del procedimiento.
Infecciones pélvicas sin tratamiento antibiótico previo.
1.1.C. Requisitos para realizar el LUI:
Propias a todo procedimiento quirúrgico:
Asepsia y antisepsia.
Estándares mínimos de habilitación de la sala de Cirugía.
Adecuada anestesia y analgesia.
Operador cómodo.
Conocimiento y dominio de la técnica operatoria.
Propias del Procedimiento.
Conocimiento del pacientey de la indicacióndel procedimiento.
Conocimiento del tamaño y orientación del útero (por clínica o por ecografía)
Debe ser fraccionado, esto es, se toman por separado muestras del canal endocervical y del cuerpo uterino.
1.1.D. Condiciones previas.
Valoración preanestésica previa.
Consentimiento informado totalmente diligenciado.
Ayuno de 6a 8horas de acuerdo a condición clínica de la usuaria.
El rasurado del vello púbico es opcional, pero no estrictamente necesario.
Solicitar a la paciente que evacue la vejiga, inmediatamente antes de su traslado a quirófano.
1.1.E. Instrumental mínimo para realizar un LUI.
Sala de quirófano de acuerdo a norma de Habilitación.
Juego de curetas uterinas.
Juego de dilatadores uterinos (bujías de Hegar) de 6 a 15 mm.
Un espéculo de tamaños mediano y grande.
Pinza de cuello (Pozzi). Histerómetro.
1.1.F. Descripción de la técnica.
En posición ginecológica, bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia se colocan campos quirúrgicos, se realiza la antisepsia del cérvix y de vagina con solución antiséptica.
Se le consulta al anestesiólogo para iniciar el procedimiento, procediendo al tacto bimanual para identificar, situación, tamaño y orientación del útero.
Se coloca el espéculo suavemente en forma oblicua deprimiendo la pared posterior de la vagina, se introduce la pinza cervical (de cuatro dientes) lateralmente al espéculo pinzando el labio anterior o posterior del cérvix (teniendo en cuenta si el cuerpo uterino se encuentra en anterverso o en retroversoflexión) para estabilizar el cuello, y se tracciona la pinza para corregir el ángulo cérvicouterino rectificando el cuerpo del mismo. Se retira el espéculo. Realizar la histerometría.
Legrar el canal endocervical y tomar muestra.
Dilatar el cérvix con las bujías de Hegar, tomando el dilatador de menor tamaño por la parte media (como si se tomara un lápiz) y orientando su eje curvo en el mismo sentido a la orientación del cuerpo uterino, se introduce inicialmente el de menor calibre, según la percepción del cirujano, seguidamente introducir el lado opuesto del mismo dilatador. Proceder de la misma manera con los siguientes dilatadores hasta un número de dilatador mayor que el diámetro de la legra que va a utilizar, para una legra No. 2, dilatar mínimo hasta la bujía No.7.
Una vez elegido el tamaño de cureta a utilizar, introducir suavemente la misma a través del cuello hasta tocar el fondo del útero.
Extraer el contenido de la cavidad uterina moviendo la legra suave y lentamente de atrás hacia delante dentro de la cavidad uterina, raspando las paredes del útero en sentido de las manecillas del reloj, con movimientos largos cuidando de no raspar muy profundamente para evitar secuelas posteriores, hasta percibir una sensación áspera cuando la legra se desliza sobre la superficie del útero evacuado. Posteriormente legrar el fondo y los cuernos.
Verificar que la evacuación ha sido completa. Las señales de haber completado el procedimiento de LUI son:
Se observa la salida de “sangre espumosa” roja orosada.
Se percibe una sensación áspera cuando la cureta se desliza sobre la superficie del útero evacuado.
Se escucha el “llanto uterino”.
Retirar la cureta muy suavemente.
Verificar que no exista sangrado a través del cuello.
Retirar la pinza de cuello (Pozzi).
Verificar que no exista sangrado en los puntos de agarre de la pinza de Pozzi. En caso de sangrado presionar con una torunda de gasa montada en una pinza de aro hasta verificar la hemostasia.
Inspeccionar el tejido cerciorándose de haber extraído una muestra representativa, y no solamente coágulos.
Identificar el material que se enviará para estudio anatomopatológico.
1.1.G. Recuperación Pos LUI Vigilancia estrecha por el anestesiólogo hasta la recuperación de la conciencia.
Tomar los signos vitales mientras la usuaria aún está en la mesa quirúrgica.
Pasarla a sala de recuperación.
Permitirle que descanse cómodamente donde pueda vigilarse su recuperación. Vigilar sangradogenital.
Dolor y/o distensión abdominopélvica.
1.1.H. Criterios de alta
Recuperación anestésica total.
Estabilidad hemodinámica. Pueda caminar sin ayuda.
Ausencia de sangrado genital.
Recibió información sobre su seguimiento y recuperación (información general, signos de alarma, visita de control y referencia a otro servicio en caso necesario).
Recibió información sobre la fórmula médica de alta y la cita de control.
Recibió información sobre el estudio de histopatología y los procedimientos institucionales que se siguen para el mismo.
1.1.I. Complicaciones. Perforación Uterina. Hemorragia. Infección. Laceración cervical.
2. Legrado Uterino Instrumental (LUI)Obstétrico. Generalmente es exclusivamente terapéutico.
1.2. A. Indicaciones del LUI Obstétrico:
Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina equivalente a igual o menor a 22 cm de altura uterina.
Retención parcial de restos placentarios pos parto.
Tratamiento del aborto infectado y del aborto séptico después de 12 a 24 horas de iniciado el manejo con antibioticoterapia.
1.2.B. Contraindicaciones del LUI Obstétrico:
Aborto séptico o infectado sin antibioticoterapia previa.
Embarazos menores de 12 semanas de gestación.
Útero con contenido fetal.
Cérvix cerrado.
Desconocimiento de la técnica operatoria.
Falta de destreza para la realización del procedimiento.
Sospecha inicial de perforación uterina por maniobras abortivas previas
1.2. C. Requisitos para realizar el LUI Obstétrico:
Propias a todo procedimiento quirúrgico: Asepsia y antisepsia.
Estándares mínimos de habilitación de la sala de Cirugía.
Adecuada anestesia y analgesia.
Operador cómodo.
Conocimiento y dominio de la técnica operatoria. Propias del Procedimiento.
Conocimiento del paciente y de la indicacióndel procedimiento
Conocimiento del contenido, tamaño y orientación del útero (por clínica o por ecografía)
1.2. D. Condiciones previas.
Valoración preanestésica previa.
Ecografía pélvica, Hemoglobina y VIH previos, si lo permite el cuadro clínico. Conocimiento del grupo sanguíneo de la paciente.
Estabilidad hemodinámica mínima de acuerdoal estado de la paciente. Consentimiento informado totalmente diligenciado.
Reserva de sangre confirmada, de acuerdo a condición clínica. Ayuno de 4a 6horas de acuerdo a condición clínica de la usuaria. El rasurado del vello púbico es opcional, pero no estrictamente necesario. 1.2. E. Instrumental mínimo para realizar un LUIObstétrico: Sala de quirófano de acuerdo a norma de Habilitación. Juego de curetas uterinas. Juego de dilatadores uterinos (bujías de Hegar) de 6 a 15 mm. Un espéculo de tamaños mediano y grande. Pinza de cuello. Pinzas de Foster. 1.2. F.
Descripción de la técnica.
En posición ginecológica, bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia se colocan campos quirúrgicos, se realiza la antisepsia del cérvix y de vagina con solución antiséptica. Se le consulta al anestesiólogo para iniciar el procedimiento, procediendo al tacto bimanual para identificar, situación, tamaño y orientación del útero y dilatación cervical.
Se coloca el espéculo suavemente en forma oblicua deprimiendo la pared posterior de la vagina, se introduce la pinza cervical (de cuatro dientes) o una pinza de Foster si el cuello está muy blando, lateralmente al espéculo pinzando el labio anterior del cérvix para estabilizar el cuello, y se tracciona la pinza para corregir el ángulo cérvicouterino rectificando el cuerpo del mismo. Se retira el espéculo.
Confirmada y verificada la dilatación cervical, se introduce una pinza de Foster y se retiran la máxima cantidad de restos ovulares posibles de cavidad uterina.
Una vez elegido el tamaño de cureta a utilizar, introducir suavemente la misma a través del cuello hasta tocar el fondo del útero.
Extraer el contenido de la cavidad uterina moviendo la legra suave y lentamente de atrás hacia delante dentro de la cavidad uterina, raspando las paredes del útero en sentido de las manecillas del reloj, con movimientos largos cuidando de no raspar muy profundamente para evitar secuelas posteriores, hasta percibir una sensación áspera uando la legra se desliza sobre la superficie del útero evacuado. Posteriormente legrarel fondo y los cuernos.
Verificar que la evacuación ha sido completa. Las señales de haber completado el procedimiento de LUI son: Se observa la salida de “sangre espumosa” roja orosada.
Se percibe una sensación áspera cuando la cureta se desliza sobre la superficie del útero evacuado. Se escucha el “llanto uterino”.
En caso de infección el “llanto uterino” no se presenta, y la sensación áspera es reemplazapor la de una “alfombra mojada”.
Retirar la cureta muy suavemente.
Verificar que no exista sangrado a través del cuello.
Retirar la pinza de cuello.
Verificar que no exista sangrado en los puntos de agarre de la pinza. En caso de sangrado presionar con una torunda de gasa montada en una pinza de aro hasta verificar la hemostasia.
Inspeccionar el tejido cerciorándose de haber extraído una muestra representativa, y formarse una impresión de sus características macroscópicas.
Identificar el material que se enviará para estudio anatomopatológico.
En caso de gestante con incompatibilidad a Rh proceder a su manejo preventivo.
Manejo subsiguiente atendiendo al Protocolo de la patología de base.
1.2.G. Recuperación Pos LUI
Vigilancia estrecha por el anestesiólogo hasta la recuperación de la conciencia.
Tomar los signos vitales mientras la usuaria aún está en la mesa quirúrgica.
Mantener infusión oxitócica.
Pasarla a sala de recuperación.
Permitirle que descanse cómodamente donde pueda vigilarse su recuperación. Vigilar sangradogenital.
Dolor y/o distensión abdominopélvica.
1.3. H. Criterios de alta.
Recuperación anestésica total.
Estabilidad hemodinámica.
Pueda caminar sin ayuda.
Ausencia de sangrado genital.
Recibió información sobre su seguimiento y recuperación (información general, signos de alarma, visita de control y referencia a otro servicio en caso necesario).
Recibió información sobre la fórmula médica de alta y la cita de control.
Recibió información sobre el estudio de histopatología y los procedimientos institucionales que se siguen para el mismo.
2.1. I. Complicaciones.
INMEDIATAS.
Perforación Uterina.
Laceración cervical.
Hemorragia.
Shock séptico.
Shock Hipovolémico.
Insuficienciarenal aguda.
CID.
MEDIATAS.
Evacuación incompleta de los restos ovulares.
Hemorragia.
Infecciones útero - anexiales.
Absceso pélvico.
Tromboflebitis pélvica séptica.
TARDÍAS.
Síndrome de Sheehan (parcial o total)
Sensibilidad a Rh.
Complicación: Infección. Signos y Síntomas Tratamiento Inicial Escalofrío.
Fiebre mayor a 38,5 °C. Sudoración. Palidez y taquicardia. Flujo vaginal fétido. Dolor abdominal.
Dolor a la movilización uterina. Signo de dolor por rebote. Abdomen distendido. Hipotensión.
Sangrado persistente.
Iniciar antibioticoterapia según esquema. Control de SV cada 30 minutos.
Control y registro de diuresis horaria.
Asegúrese de que la vía respiratoria esté permeable.
Mantener vena canalizada con AbocathNo.16.
Líquidos IV a razón de 100 a 120 cc/ hora.
Mantener oxitócicos según esquema.
Si es necesario, aplique vacuna antitetánica / toxoide tetánico si no hay esquema previo de vacunación completo documentado.
Refiera a Unidad de Cuidados Intensivos en caso necesario.
Complicación: Perforación uterina antes del procedimiento Taquicardia e hipotensión.
Sangrado excesivo.
Antecedentes de manipulación previa.
La legra penetra más allá de lo esperado.
Sangrado excesivo durante el procedimiento.
Presencia de tejidos u órganos abdominales en los restos obtenidos. (grasa, epiplón, etc.).
Valorar si existe lesión intra abdominal.
Evaluar la necesidad de realizar laparotomía.
Iniciar antibioticoterapia según esquema. Control de SV cada 30 minutos.
Control y registro de diuresis horaria.
Asegúrese de que la vía respiratoria esté permeable.
Mantener vena canalizada con AbocathNo.16.
Líquidos IV a razón de 100 a 120 cc/ hora.
Mantener oxitócicos según esquema. Si es necesario, aplique vacuna antitetánica / toxoide tetánico si no hay esquema previo de vacunación completo documentado.
Si las condiciones clínicas se estabilizan, concluir la evacuación uterina. En caso de no conseguir la estabilización realizar laparotomía exploratoria.
En caso de noconseguir la estabilización realizar laparotomía exploratoria inmediata.
Refiera a Unidad de Cuidados Intensivos.
Complicación: Lesiónintra-abdominal.
Dolor y distensión abdominal. Taquicardia e hipotensión.
Omalgia. Nauseas y vómitos.
Íleo. Abdomen Agudo.
Asegurar que la vía respiratoria esté permeable.
Administrar oxígeno.
Sonda vesical para control de líquidos.
Administrar antibióticos según esquema. Administrar solucionesEV.
Realizar laparotomía con participación de cirugía general.
Refieraa Unidad de Cuidados Intensivos.
Complicación: ShockHipovolémico. Taquicardia e hipotensión.
Palidez. Taquipnea.
Manejo conjunto con Intensivistas.
Manejo según Protocolo de Shock Hipovolémico.
Determinar la causa del shock. Estado mental de inquietud, confusión o inconsciencia. Hemorragia genital.
Masa pélvica.
Abdomen agudo.
Proceder de acuerdo a la etiología.
3. DESCRPCIÓN OPERATORIA. Bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia más colocación de campos quirúrgicos, ya en posición de litotomía, se realiza tacto bimanual encontrando: cérvix dilatado y útero describir posición, situación, contornos y consistencia), aumentado de tamaño para aproximadamente XXX semanas. Se hace antisepsia de vagina y cérvix con solución de yovidona (o la que se haya empleado), y se coloca espéculo visualizando y pinzando labio anterior de cérvix, se retira espéculo. Se verifica dilatación de cuello con bujía Hegar No. XX, y con pinza Foster(o pinza de aro) se extraen restos ovulares libres de cavidad en cantidad (abundante, moderada, escasa), con cureta cortante No XX se legra cavidad en sentido horario extrayendo tejido ovular en cantidad XXXXXX, luego fondo y cuernos hasta comprobar limpieza. Se comprueba hemostasia. No hubo accidentes operatorios. La paciente toleró bien el acto operatorio y sale estable hemodinámicamente.
4. ORDENES MÉDICAS POSOPERATORIAS.
4.1.Legrado Uterino Instrumental Ginecológico Diagnóstico. 1. Cefradina 1 ampolla de 1,0 gr IV tras operatoria. 2. Tramadol 50 mg intravenoso en cámara por dolor. 3. De alta al recuperarse de Anestesia, previa evaluación por médico de turno. Al alta hospitalaria se siguen las siguientes recomendaciones: La fórmula de salida incluirá solo la prescripción de un analgésico. Reposo relativo durante 10 días. Evitar relaciones sexuales durante 15 días después del legrado. No utilizar tampones ni duchas vaginales durante 30 días. Cita médica con resultado de Patologíaen15 días.
4.2.Legrado Uterino Instrumental Obstétrico –No infectado. Legrados por Aspiración AMEU–No infectados. 1. Cefradina 1,0 gr vía oral cada 8 horas. 2. Acetaminofén 500 mg vía oral cada 6 horas. 3. Vigilar sangrado por genitales externos. 4. Control de signos vitales cada 4 horas. 5. Dieta corriente. 6. De alta al recuperarse de anestesia, previa evaluación por medico de turno. 7. Anotar y avisar cambios. A estas pacientes durante su internación se les hará adoctrinamiento en los siguientes aspectos, por el personal médico y de enfermería del servicio:
1. Anticoncepción.
2. Higiene genital.
3. Signos y Síntomas de alarma durante su convalecencia.
4. Derechos Sexuales y Reproductivos.
5. Prevención del cáncer de cérvix.
6. Prevención del Cáncer de Seno.
7. Cultura de vida y de libertad.
La fórmula médica de salida incluye: 1. Cefradina. Tabletas 500 mgs. No. 36. Uso: Tomar Dos (2) capsulas cada 8 horas por 6 días. 2. Acetaminofén. Tabletas de 500 mgs. No. 24 Uso: Tomar una (1) Tableta cada 6 horas por 6 días. 3. Sulfato ferroso. Tabletas de 200 mgs. No. 30. Uso: Tomar 1 tableta –lejos de las comidas- cada día. Control médico a 30 días. Reposo relativo durante 10 días. Evitar relaciones sexuales durante 15 días después del legrado. No utilizar tampones ni duchas vaginales durante 30 días. En caso de alergias a las Penicilinas y a las Cefalosporinas, se prescribirá Gentamicina. Anticonceptivo oral o inyectable oDIU instalado según POS y preferencia de la paciente. (recomendamosal lector leer el Protocolo de Orientación Pos Aborto) .3.Legrado Uterino Instrumental Obstétrico –Infectado. 1. SS Isotónica a 80 cc/hora. 2. Oxitocina 20 UI en primera solución. 3. Clindamicina 600 mg por buretrol cada 8 horas. 4. Gentamicinaampollas de 80 mg, aplicar intravenosa cada 12 horas. (Gentamicina ampolla de 160 mg, aplicar intravenosa cada 24 horas). Alternativo: Sulbactam-Ampicilina ampollas de 1,5 gr, aplicar 3,0 grs intravenosos cada 8 horas (PPS). 5. Acetaminofén 500 mg vía oral cada 6 horas. 6. Vigilar sangrado por genitales externos. 7. Control de signos vitales cada 4 horas. 8. Control de líquidos dados y eliminados. 9. Dieta líquida, y si la tolera pasar a Corriente. 10. Trasladar a Sala de Sépticas. 11. Anotar y avisar cambios. Estas pacientes requerirán un manejo intra hospitalario endovenoso de 48 y/ó 72 horas. Pacientes con Sepsis. Consultar Protocolo de SEPSIS GINECO-OBSTETRICA.
BIBLIOGRAFÍA. 1. May W. Antibióticos para el Aborto Incompleto_ Cochrane Review, Issue 2, 2005. 2. OMS, Planificación Familiar pos aborto, Guía práctica para administradores de Programas, OMS, 2005, Capitulo 3. 3. Te Linde, Ginecología Quirúrgica, Panamericana, 8 Edición, 1998.
Existen varias técnicas para conseguir este propósito:
1. Por Aspiración. (AMEU)
2. Instrumental.
3. Farmacológica.
Atendiendo a la patología subyacente se catalogará como Obstétrica o Ginecológica, y de acuerdo a su propósito último, se considerará Terapéutica o Diagnóstica. Cuando para conseguir la evacuación del contenido uterino, se dilata el cérvix y se extrae su contenido utilizando “Instrumental quirúrgico”, la técnica utilizada se denomina Dilatación y Legrado Instrumental (Dy LUI); procedimiento de la cual nos ocuparemos en este capítulo.
Legrado (Sinónimo: Curetaje): Intervención quirúrgica que consiste en raspar la superficie de los huesos o de la mucosa uterina para limpiarlos de sustancias adheridas o tomar una muestra.
El objetivo del Legrado es: Terapéutico: Indicado para detener una hemorragia uterina, de origen obstétrica o ginecológica, para facilitar la curación y la cicatrización eliminando los tejidos afectados que causan la enfermedad, o bien que impidan o retarden la recuperación de la normalidad del órgano. Diagnóstico: Indicado para obtener una muestra que al estudio histopatológico permita confirmar o descartar un diagnóstico. Legra(Sinónimo: Cureta): Instrumento con forma de cuchara con un borde cortante. Cuando para realizar el legrado es necesario practicar de manera previa la dilatación del cérvix, la técnica general se denomina: Dilatación y Legrado. Para la aplicación de cada técnica de evacuación endouterina están definidos los parámetros que orientan su aplicación en cada caso en particular, que incluyen básicamente, los siguientes: El estado clínico de la paciente. La Patología de base. La edad gestacional. La altura uterina. Seguidamente se describirán los relacionados con el LEGRADO UTERINO INSTRUMETAL (LUI), describiendo inicialmente el LUI ginecológico y posteriormente el LUI obstétrico. Para la técnica por aspiración remitimos al Protocolo de AMEU. IFERENCIA LUI –AMEU. VARIABLE LUI AMEU Tasa de complicación/riesgo Alta Baja Costo Alto Bajo (25% del costo del LUI) Instrumental Cureta Metálica Cánula de plástico semirrígida Dilatación cervical Mayor Mínima Tipo de sedación Anestesia General Bloqueo paracervical Personal mínimo requerido Equipo Médico + Anestesiólogo Equipo Médico Estancia hospitalaria Más prolongada Menos Prolongada Ausencia del hogar Probable No Tomado de: Guía para el Mejoramiento de la Atención Post Aborto. Resolución 989/2005 –Ministerio de la Salud Argentina. 9/8/05
1. Legrado Uterino Instrumental (LUI) Procedimiento por el cual a través del cérvix y del uso de una cureta de metal se raspan las paredes del útero bajo anestesia general.
1.1.Legrado Uterino Instrumental (LUI)Ginecológico. Puede ser diagnostico o terapéutico.
1.1. A. Indicaciones del LUI ginecológico Diagnóstico:
Hemorragia uterinaposmenopáusica.
Hemorragia Uterina Anormal en premenopáusicas que no cede a manejo médico.
Hemorragia Uterina Anormal en mayores de 35 años que no cede a manejo médico. A cualquier edad si existe sospecha de patología endometrial.
A cualquier edad si existe sospecha de lesión intracavitaria.
En posmenopaúsicas y perimenopáusicas que van a ser sometidas a cirugía vaginal con conservación del útero.
1.1.B. Contraindicaciones del LUI ginecológico Diagnóstico:
Infección genital activa aguda, a cualquier nivel.
Desconocimiento de la técnica operatoria.
Falta de destreza para la realización del procedimiento.
Infecciones pélvicas sin tratamiento antibiótico previo.
1.1.C. Requisitos para realizar el LUI:
Propias a todo procedimiento quirúrgico:
Asepsia y antisepsia.
Estándares mínimos de habilitación de la sala de Cirugía.
Adecuada anestesia y analgesia.
Operador cómodo.
Conocimiento y dominio de la técnica operatoria.
Propias del Procedimiento.
Conocimiento del pacientey de la indicacióndel procedimiento.
Conocimiento del tamaño y orientación del útero (por clínica o por ecografía)
Debe ser fraccionado, esto es, se toman por separado muestras del canal endocervical y del cuerpo uterino.
1.1.D. Condiciones previas.
Valoración preanestésica previa.
Consentimiento informado totalmente diligenciado.
Ayuno de 6a 8horas de acuerdo a condición clínica de la usuaria.
El rasurado del vello púbico es opcional, pero no estrictamente necesario.
Solicitar a la paciente que evacue la vejiga, inmediatamente antes de su traslado a quirófano.
1.1.E. Instrumental mínimo para realizar un LUI.
Sala de quirófano de acuerdo a norma de Habilitación.
Juego de curetas uterinas.
Juego de dilatadores uterinos (bujías de Hegar) de 6 a 15 mm.
Un espéculo de tamaños mediano y grande.
Pinza de cuello (Pozzi). Histerómetro.
1.1.F. Descripción de la técnica.
En posición ginecológica, bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia se colocan campos quirúrgicos, se realiza la antisepsia del cérvix y de vagina con solución antiséptica.
Se le consulta al anestesiólogo para iniciar el procedimiento, procediendo al tacto bimanual para identificar, situación, tamaño y orientación del útero.
Se coloca el espéculo suavemente en forma oblicua deprimiendo la pared posterior de la vagina, se introduce la pinza cervical (de cuatro dientes) lateralmente al espéculo pinzando el labio anterior o posterior del cérvix (teniendo en cuenta si el cuerpo uterino se encuentra en anterverso o en retroversoflexión) para estabilizar el cuello, y se tracciona la pinza para corregir el ángulo cérvicouterino rectificando el cuerpo del mismo. Se retira el espéculo. Realizar la histerometría.
Legrar el canal endocervical y tomar muestra.
Dilatar el cérvix con las bujías de Hegar, tomando el dilatador de menor tamaño por la parte media (como si se tomara un lápiz) y orientando su eje curvo en el mismo sentido a la orientación del cuerpo uterino, se introduce inicialmente el de menor calibre, según la percepción del cirujano, seguidamente introducir el lado opuesto del mismo dilatador. Proceder de la misma manera con los siguientes dilatadores hasta un número de dilatador mayor que el diámetro de la legra que va a utilizar, para una legra No. 2, dilatar mínimo hasta la bujía No.7.
Una vez elegido el tamaño de cureta a utilizar, introducir suavemente la misma a través del cuello hasta tocar el fondo del útero.
Extraer el contenido de la cavidad uterina moviendo la legra suave y lentamente de atrás hacia delante dentro de la cavidad uterina, raspando las paredes del útero en sentido de las manecillas del reloj, con movimientos largos cuidando de no raspar muy profundamente para evitar secuelas posteriores, hasta percibir una sensación áspera cuando la legra se desliza sobre la superficie del útero evacuado. Posteriormente legrar el fondo y los cuernos.
Verificar que la evacuación ha sido completa. Las señales de haber completado el procedimiento de LUI son:
Se observa la salida de “sangre espumosa” roja orosada.
Se percibe una sensación áspera cuando la cureta se desliza sobre la superficie del útero evacuado.
Se escucha el “llanto uterino”.
Retirar la cureta muy suavemente.
Verificar que no exista sangrado a través del cuello.
Retirar la pinza de cuello (Pozzi).
Verificar que no exista sangrado en los puntos de agarre de la pinza de Pozzi. En caso de sangrado presionar con una torunda de gasa montada en una pinza de aro hasta verificar la hemostasia.
Inspeccionar el tejido cerciorándose de haber extraído una muestra representativa, y no solamente coágulos.
Identificar el material que se enviará para estudio anatomopatológico.
1.1.G. Recuperación Pos LUI Vigilancia estrecha por el anestesiólogo hasta la recuperación de la conciencia.
Tomar los signos vitales mientras la usuaria aún está en la mesa quirúrgica.
Pasarla a sala de recuperación.
Permitirle que descanse cómodamente donde pueda vigilarse su recuperación. Vigilar sangradogenital.
Dolor y/o distensión abdominopélvica.
1.1.H. Criterios de alta
Recuperación anestésica total.
Estabilidad hemodinámica. Pueda caminar sin ayuda.
Ausencia de sangrado genital.
Recibió información sobre su seguimiento y recuperación (información general, signos de alarma, visita de control y referencia a otro servicio en caso necesario).
Recibió información sobre la fórmula médica de alta y la cita de control.
Recibió información sobre el estudio de histopatología y los procedimientos institucionales que se siguen para el mismo.
1.1.I. Complicaciones. Perforación Uterina. Hemorragia. Infección. Laceración cervical.
2. Legrado Uterino Instrumental (LUI)Obstétrico. Generalmente es exclusivamente terapéutico.
1.2. A. Indicaciones del LUI Obstétrico:
Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina equivalente a igual o menor a 22 cm de altura uterina.
Retención parcial de restos placentarios pos parto.
Tratamiento del aborto infectado y del aborto séptico después de 12 a 24 horas de iniciado el manejo con antibioticoterapia.
1.2.B. Contraindicaciones del LUI Obstétrico:
Aborto séptico o infectado sin antibioticoterapia previa.
Embarazos menores de 12 semanas de gestación.
Útero con contenido fetal.
Cérvix cerrado.
Desconocimiento de la técnica operatoria.
Falta de destreza para la realización del procedimiento.
Sospecha inicial de perforación uterina por maniobras abortivas previas
1.2. C. Requisitos para realizar el LUI Obstétrico:
Propias a todo procedimiento quirúrgico: Asepsia y antisepsia.
Estándares mínimos de habilitación de la sala de Cirugía.
Adecuada anestesia y analgesia.
Operador cómodo.
Conocimiento y dominio de la técnica operatoria. Propias del Procedimiento.
Conocimiento del paciente y de la indicacióndel procedimiento
Conocimiento del contenido, tamaño y orientación del útero (por clínica o por ecografía)
1.2. D. Condiciones previas.
Valoración preanestésica previa.
Ecografía pélvica, Hemoglobina y VIH previos, si lo permite el cuadro clínico. Conocimiento del grupo sanguíneo de la paciente.
Estabilidad hemodinámica mínima de acuerdoal estado de la paciente. Consentimiento informado totalmente diligenciado.
Reserva de sangre confirmada, de acuerdo a condición clínica. Ayuno de 4a 6horas de acuerdo a condición clínica de la usuaria. El rasurado del vello púbico es opcional, pero no estrictamente necesario. 1.2. E. Instrumental mínimo para realizar un LUIObstétrico: Sala de quirófano de acuerdo a norma de Habilitación. Juego de curetas uterinas. Juego de dilatadores uterinos (bujías de Hegar) de 6 a 15 mm. Un espéculo de tamaños mediano y grande. Pinza de cuello. Pinzas de Foster. 1.2. F.
Descripción de la técnica.
En posición ginecológica, bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia se colocan campos quirúrgicos, se realiza la antisepsia del cérvix y de vagina con solución antiséptica. Se le consulta al anestesiólogo para iniciar el procedimiento, procediendo al tacto bimanual para identificar, situación, tamaño y orientación del útero y dilatación cervical.
Se coloca el espéculo suavemente en forma oblicua deprimiendo la pared posterior de la vagina, se introduce la pinza cervical (de cuatro dientes) o una pinza de Foster si el cuello está muy blando, lateralmente al espéculo pinzando el labio anterior del cérvix para estabilizar el cuello, y se tracciona la pinza para corregir el ángulo cérvicouterino rectificando el cuerpo del mismo. Se retira el espéculo.
Confirmada y verificada la dilatación cervical, se introduce una pinza de Foster y se retiran la máxima cantidad de restos ovulares posibles de cavidad uterina.
Una vez elegido el tamaño de cureta a utilizar, introducir suavemente la misma a través del cuello hasta tocar el fondo del útero.
Extraer el contenido de la cavidad uterina moviendo la legra suave y lentamente de atrás hacia delante dentro de la cavidad uterina, raspando las paredes del útero en sentido de las manecillas del reloj, con movimientos largos cuidando de no raspar muy profundamente para evitar secuelas posteriores, hasta percibir una sensación áspera uando la legra se desliza sobre la superficie del útero evacuado. Posteriormente legrarel fondo y los cuernos.
Verificar que la evacuación ha sido completa. Las señales de haber completado el procedimiento de LUI son: Se observa la salida de “sangre espumosa” roja orosada.
Se percibe una sensación áspera cuando la cureta se desliza sobre la superficie del útero evacuado. Se escucha el “llanto uterino”.
En caso de infección el “llanto uterino” no se presenta, y la sensación áspera es reemplazapor la de una “alfombra mojada”.
Retirar la cureta muy suavemente.
Verificar que no exista sangrado a través del cuello.
Retirar la pinza de cuello.
Verificar que no exista sangrado en los puntos de agarre de la pinza. En caso de sangrado presionar con una torunda de gasa montada en una pinza de aro hasta verificar la hemostasia.
Inspeccionar el tejido cerciorándose de haber extraído una muestra representativa, y formarse una impresión de sus características macroscópicas.
Identificar el material que se enviará para estudio anatomopatológico.
En caso de gestante con incompatibilidad a Rh proceder a su manejo preventivo.
Manejo subsiguiente atendiendo al Protocolo de la patología de base.
1.2.G. Recuperación Pos LUI
Vigilancia estrecha por el anestesiólogo hasta la recuperación de la conciencia.
Tomar los signos vitales mientras la usuaria aún está en la mesa quirúrgica.
Mantener infusión oxitócica.
Pasarla a sala de recuperación.
Permitirle que descanse cómodamente donde pueda vigilarse su recuperación. Vigilar sangradogenital.
Dolor y/o distensión abdominopélvica.
1.3. H. Criterios de alta.
Recuperación anestésica total.
Estabilidad hemodinámica.
Pueda caminar sin ayuda.
Ausencia de sangrado genital.
Recibió información sobre su seguimiento y recuperación (información general, signos de alarma, visita de control y referencia a otro servicio en caso necesario).
Recibió información sobre la fórmula médica de alta y la cita de control.
Recibió información sobre el estudio de histopatología y los procedimientos institucionales que se siguen para el mismo.
2.1. I. Complicaciones.
INMEDIATAS.
Perforación Uterina.
Laceración cervical.
Hemorragia.
Shock séptico.
Shock Hipovolémico.
Insuficienciarenal aguda.
CID.
MEDIATAS.
Evacuación incompleta de los restos ovulares.
Hemorragia.
Infecciones útero - anexiales.
Absceso pélvico.
Tromboflebitis pélvica séptica.
TARDÍAS.
Síndrome de Sheehan (parcial o total)
Sensibilidad a Rh.
Complicación: Infección. Signos y Síntomas Tratamiento Inicial Escalofrío.
Fiebre mayor a 38,5 °C. Sudoración. Palidez y taquicardia. Flujo vaginal fétido. Dolor abdominal.
Dolor a la movilización uterina. Signo de dolor por rebote. Abdomen distendido. Hipotensión.
Sangrado persistente.
Iniciar antibioticoterapia según esquema. Control de SV cada 30 minutos.
Control y registro de diuresis horaria.
Asegúrese de que la vía respiratoria esté permeable.
Mantener vena canalizada con AbocathNo.16.
Líquidos IV a razón de 100 a 120 cc/ hora.
Mantener oxitócicos según esquema.
Si es necesario, aplique vacuna antitetánica / toxoide tetánico si no hay esquema previo de vacunación completo documentado.
Refiera a Unidad de Cuidados Intensivos en caso necesario.
Complicación: Perforación uterina antes del procedimiento Taquicardia e hipotensión.
Sangrado excesivo.
Antecedentes de manipulación previa.
La legra penetra más allá de lo esperado.
Sangrado excesivo durante el procedimiento.
Presencia de tejidos u órganos abdominales en los restos obtenidos. (grasa, epiplón, etc.).
Valorar si existe lesión intra abdominal.
Evaluar la necesidad de realizar laparotomía.
Iniciar antibioticoterapia según esquema. Control de SV cada 30 minutos.
Control y registro de diuresis horaria.
Asegúrese de que la vía respiratoria esté permeable.
Mantener vena canalizada con AbocathNo.16.
Líquidos IV a razón de 100 a 120 cc/ hora.
Mantener oxitócicos según esquema. Si es necesario, aplique vacuna antitetánica / toxoide tetánico si no hay esquema previo de vacunación completo documentado.
Si las condiciones clínicas se estabilizan, concluir la evacuación uterina. En caso de no conseguir la estabilización realizar laparotomía exploratoria.
En caso de noconseguir la estabilización realizar laparotomía exploratoria inmediata.
Refiera a Unidad de Cuidados Intensivos.
Complicación: Lesiónintra-abdominal.
Dolor y distensión abdominal. Taquicardia e hipotensión.
Omalgia. Nauseas y vómitos.
Íleo. Abdomen Agudo.
Asegurar que la vía respiratoria esté permeable.
Administrar oxígeno.
Sonda vesical para control de líquidos.
Administrar antibióticos según esquema. Administrar solucionesEV.
Realizar laparotomía con participación de cirugía general.
Refieraa Unidad de Cuidados Intensivos.
Complicación: ShockHipovolémico. Taquicardia e hipotensión.
Palidez. Taquipnea.
Manejo conjunto con Intensivistas.
Manejo según Protocolo de Shock Hipovolémico.
Determinar la causa del shock. Estado mental de inquietud, confusión o inconsciencia. Hemorragia genital.
Masa pélvica.
Abdomen agudo.
Proceder de acuerdo a la etiología.
3. DESCRPCIÓN OPERATORIA. Bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia más colocación de campos quirúrgicos, ya en posición de litotomía, se realiza tacto bimanual encontrando: cérvix dilatado y útero describir posición, situación, contornos y consistencia), aumentado de tamaño para aproximadamente XXX semanas. Se hace antisepsia de vagina y cérvix con solución de yovidona (o la que se haya empleado), y se coloca espéculo visualizando y pinzando labio anterior de cérvix, se retira espéculo. Se verifica dilatación de cuello con bujía Hegar No. XX, y con pinza Foster(o pinza de aro) se extraen restos ovulares libres de cavidad en cantidad (abundante, moderada, escasa), con cureta cortante No XX se legra cavidad en sentido horario extrayendo tejido ovular en cantidad XXXXXX, luego fondo y cuernos hasta comprobar limpieza. Se comprueba hemostasia. No hubo accidentes operatorios. La paciente toleró bien el acto operatorio y sale estable hemodinámicamente.
4. ORDENES MÉDICAS POSOPERATORIAS.
4.1.Legrado Uterino Instrumental Ginecológico Diagnóstico. 1. Cefradina 1 ampolla de 1,0 gr IV tras operatoria. 2. Tramadol 50 mg intravenoso en cámara por dolor. 3. De alta al recuperarse de Anestesia, previa evaluación por médico de turno. Al alta hospitalaria se siguen las siguientes recomendaciones: La fórmula de salida incluirá solo la prescripción de un analgésico. Reposo relativo durante 10 días. Evitar relaciones sexuales durante 15 días después del legrado. No utilizar tampones ni duchas vaginales durante 30 días. Cita médica con resultado de Patologíaen15 días.
4.2.Legrado Uterino Instrumental Obstétrico –No infectado. Legrados por Aspiración AMEU–No infectados. 1. Cefradina 1,0 gr vía oral cada 8 horas. 2. Acetaminofén 500 mg vía oral cada 6 horas. 3. Vigilar sangrado por genitales externos. 4. Control de signos vitales cada 4 horas. 5. Dieta corriente. 6. De alta al recuperarse de anestesia, previa evaluación por medico de turno. 7. Anotar y avisar cambios. A estas pacientes durante su internación se les hará adoctrinamiento en los siguientes aspectos, por el personal médico y de enfermería del servicio:
1. Anticoncepción.
2. Higiene genital.
3. Signos y Síntomas de alarma durante su convalecencia.
4. Derechos Sexuales y Reproductivos.
5. Prevención del cáncer de cérvix.
6. Prevención del Cáncer de Seno.
7. Cultura de vida y de libertad.
La fórmula médica de salida incluye: 1. Cefradina. Tabletas 500 mgs. No. 36. Uso: Tomar Dos (2) capsulas cada 8 horas por 6 días. 2. Acetaminofén. Tabletas de 500 mgs. No. 24 Uso: Tomar una (1) Tableta cada 6 horas por 6 días. 3. Sulfato ferroso. Tabletas de 200 mgs. No. 30. Uso: Tomar 1 tableta –lejos de las comidas- cada día. Control médico a 30 días. Reposo relativo durante 10 días. Evitar relaciones sexuales durante 15 días después del legrado. No utilizar tampones ni duchas vaginales durante 30 días. En caso de alergias a las Penicilinas y a las Cefalosporinas, se prescribirá Gentamicina. Anticonceptivo oral o inyectable oDIU instalado según POS y preferencia de la paciente. (recomendamosal lector leer el Protocolo de Orientación Pos Aborto) .3.Legrado Uterino Instrumental Obstétrico –Infectado. 1. SS Isotónica a 80 cc/hora. 2. Oxitocina 20 UI en primera solución. 3. Clindamicina 600 mg por buretrol cada 8 horas. 4. Gentamicinaampollas de 80 mg, aplicar intravenosa cada 12 horas. (Gentamicina ampolla de 160 mg, aplicar intravenosa cada 24 horas). Alternativo: Sulbactam-Ampicilina ampollas de 1,5 gr, aplicar 3,0 grs intravenosos cada 8 horas (PPS). 5. Acetaminofén 500 mg vía oral cada 6 horas. 6. Vigilar sangrado por genitales externos. 7. Control de signos vitales cada 4 horas. 8. Control de líquidos dados y eliminados. 9. Dieta líquida, y si la tolera pasar a Corriente. 10. Trasladar a Sala de Sépticas. 11. Anotar y avisar cambios. Estas pacientes requerirán un manejo intra hospitalario endovenoso de 48 y/ó 72 horas. Pacientes con Sepsis. Consultar Protocolo de SEPSIS GINECO-OBSTETRICA.
BIBLIOGRAFÍA. 1. May W. Antibióticos para el Aborto Incompleto_ Cochrane Review, Issue 2, 2005. 2. OMS, Planificación Familiar pos aborto, Guía práctica para administradores de Programas, OMS, 2005, Capitulo 3. 3. Te Linde, Ginecología Quirúrgica, Panamericana, 8 Edición, 1998.
HISTERECTOMÍA VAGINAL (HV)
La HV constituyela intervención indicada por excelencia para el tratamiento quirúrgico del prolapso
genital, y durante su ejecución se incluye la corrección anatómica y funcional de todas las vísceras y de las
estructurasde sostén prolapsadas o debilitadas.
Dada la frecuencia con la cual se presenta en la clínica la simultaneidad de prolapsos de diferentes vísceras,
iniciaremos este capítulo refiriéndonos a la nomenclatura y clasificación de los Prolapsos Genitales.
NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN DE LOS PROLAPSOS La palabra prolapso, del latín prolapsus, p.p. de prolabideslizarse, significa caída, salida, procidencia de una parte o la totalidad de una víscera. La terminación "cele", denota que algo está descendido o caído. Viene del griego Cele: que denota Hernia –Tumor. A nivel genital frecuentemente se presenta simultáneamente prolapsos de varios órganos, recurriendo entonces a denominarlos atendiendo a dosreferentes: identificación del -o de los- órganos prolapsados y el grado de su descenso. Para la denominación correcta de los órganos prolapsados se utilizan las combinaciones de las raíces latinas que identifican al órgano seguidas del sufijo griego que nomina su herniación, así: NOMENCLATURA DE LOS PROLAPSOS ÓrganoProlapsado Latín Griego Denominación final. Vagina Colpo cele Colpocele Uretra Uretro cele Uretrocele Vejiga Cisto cele Cistocele Recto (hacia la vagina) Recto cele Rectocele Intestino (a través del Douglas hacia la vagina) Entero cele Enterocele Útero Histero cele Histerocele Atendiendo al grado de descenso que pueden sufrir el útero, la vagina, la vejiga, la uretra y el recto se clasifican en:
1. Prolapso de primer grado (I): el descenso no llega al introito vulvar.
2. Prolapso de segundo grado (II): el descenso llega, pero no sobrepasa el introito vulvar.
3. Prolapso de tercer grado (III): el descenso sobrepasa el introito vulvar.
4. Prolapso Genital Total: Todas las vísceras están prolapsadas, el útero está contenido en el cele que sobrepasa el introito vulva. Comúnmentese utiliza también la denominación de Prolapso genital Incompleto, que incluye los descensos Grado I al Grado III, y el Prolapso genital Completo, para identificar el ProlapsoGenital Total. Para la denominación correcta cuando el cuadro clínico se presenta con descensos que afectan a varias vísceras simultáneamente, se hace una combinación de raíces y grado de descenso, como se transcribe en los siguientes ejemplos: Colpocistouretrocele I-II: descenso de vagina, vejiga y uretra grado I-II. Colpocistocele III: descenso de vagina y vejiga grado III. Como siempre hay descenso de las paredes vaginales, es muy frecuente que se omita el enunciar que hay colpocele. Por ejemplo, se dice la mayoría de las veces: Cistouretrocele I-II: debiéndose decir colpocistoureterocele grado I-II. Cistocele III: debiéndose decir colpocistocele grado III. Cuando hay descenso de vejiga con o sin descenso de uretra, y además hay incontinencia de orina de esfuerzo que se comprueba en la exploración física, entonces hay que agregar esta alteración al diagnóstico, e incluirlo en el diagnóstico, así: Cistouretrocele II con incontinencia de orina de esfuerzo. Cistouretrocele II sinincontinencia de orina de esfuerzo. Cuando hay asociación de prolapso uterino con descenso de otros órganos entonces la denominación puede ser por ejemplo Histerocele IIImás cistocele IIImás rectocele I, sinincontinencia urinaria de esfuerzo. Ante la coexistencia de prolapsos con desgarros perinealesantiguos, hay que agregar al diagnósticola existencia y la extensión del desgarro perineal, por ejemplo: IDx: Histerocele III más cistocele III más rectocele I, sinincontinencia urinaria de esfuerzo más desgarro perineal antigua grado II.
HISTERCTOMÍA VAGINAL.
DEFINICIÓN. Procedimiento quirúrgico mediante el cual es extirpado el útero por vía vaginal. Este procedimiento, se clasifica como una cirugía LIMPIA – CONTAMINADA, dado que la flora bacteriana vaginal contamina la cavidad peritoneal, sea cual fuere el protocolo de preparación preoperatoria al que la paciente haya sido sometida.
La vía vaginal se impone a la vía abdominal en los casos siguientes:
Histerocele.
Patologías de relajación del piso pélvico.
Obesidad.
Útero Móvil.
Ausencia de adherencias intraabdominales.
Ausencia de Cáncer útero –anexial.
Ausencia de Patologías ortopédicas que imposibiliten la posición de litotomía. Arco pubiano estrecho.
Exclusión de patologías abdominales asociadas.
Se limita o contraindica la vía vaginal de estar presentes una o más de las siguientes circunstancias:
Ausencia de Histerocele.
Vagina Estrecha.
Arcada púbica estrecha.
Intertuberoso estrecho.
Cirugías pélvicas previas.
Útero no móvil.
Adherencias.
Antecedentes de EPI crónica.
Masas útero –anexiales voluminosas.
Coexistencia de patología abdominal.
Experiencia limitada del equipo quirúrgico.
Necesidad de otros procedimientos quirúrgicos abdominales.
No debe olvidarse que además de la extirpación del útero, en esta cirugía deben cumplirse los siguientes objetivos:
Evitar sangrados excesivos o innecesarios.
Guardar los principios de una adecuada asepsia y antisepsia.
Profilaxis o antibioticoterapia adecuada.
Evitar traumatizar innecesariamente los tejidos.
Restaurar la anatomía funcional de las vísceras y estructuras de sostén pélvico.
Detectar y corregir anormalidades y/o patologías asociadas.
INDICACIONES: Se presentan a continuación las Patologías en las cuales está indicada esta cirugía, atendiendo el nivel de complejidad de la institución, que hoy es de II Nivel, teniendo en cuenta su capacidad instalada y la aplicación de los Protocolos Médicos Institucionales aprobados vigentes a esta fecha y año.
1. ANATÓMICAS.
1.1.Prolapsos genitales incompletos.
1.2.Prolapsos genitales completos.
2. FUNCIONALES.(asociadas a Prolapso Genital)
2.1.Hemorragia uterina que no cede a manejo médico.
3. NEOPLASIAS BENIGNAS. (asociadas a Prolapso Genital)
3.1.Miomas uterinos. (Histerometría menor de 12 cm)
3.2.Hiperplasia Endometrial. 3.3.Adenomiosis.
4. NEOPLASIAS MALIGNAS. (asociadas a Prolapso Genital)
4.1.NIC I –II. 4.2.Cáncer In situ de cérvix.
CONTRAINDICACIONES.
Si existe la posibilidad, o no existe contraindicación para la vía vaginal, ésta se debe preferir ante la vía abdominal.
La histerectomía vaginal no está indicada en los siguientes casos:
Ausencia de Histerocele, sin el entrenamientoe instrumental adecuado.
Cáncer genital infiltrante. Piómetra. VENTAJAS: No deja cicatriz abdominal. Mínimo trauma abdominal.
Escasa hemorragia transoperatoria.
Mínima manipulación intestinal.
Menos dolor postoperatorio
COMPLICACIONES. La histerectomía es un procedimiento que aún hoy en día, a pesar de todos los adelantos alcanzados en el campo de la anestesiología, antibioticoterapia, anticoagulación, materiales de drenaje y de sutura, conlleva riesgo de morbilidad y mortalidad asociada. La aparición del riesgo está asociado a las siguientes variables: La salud general de la paciente. La edad. Patología de base. Patologías asociadas a la de Base. Riesgo de Tromboembolismo. Experticia del cirujano. Técnica operatoria. La urgencia del procedimiento. 1. Complicaciones intraoperatorias. 1.1. Accidentes Anestésicos. 1.2. Sangrado. 1.3. Recuperación anestésica. 1.4. Lesiones de otras vísceras. 2. Complicaciones Inmediatas.(primeras 24 horas) 2.1. Hemorragias intraabdominales. 2.2. Hemorragia de cúpula vaginal. 2.3. Íleo. 2.4. Choque Hipovolémico. 3. Complicaciones Mediatas. (entre el 2do y vigésimo primer día posoperatorio) 3.1. Fístulas vesico-vaginales. 3.2. Fístulas uretero-vaginales. 3.3. Fístulas entero-vaginales. 3.4. Hematoma de cúpula vaginal. 3.5. Absceso de cúpula vaginal. 3.6. Enfermedad tromboembólica. 3.7. Retención Urinaria. 3.8. Pielitis. 3.9. Hemorragia de cúpula vaginal. 3.10. Infección del manguito vaginal. 4. Complicaciones Tardías. (a partir de la 3ª Semana postoperatoria). 4.1. Granulomas de cúpula vaginal. 4.2. Prolapso de trompas por cúpula vaginal. 4.3. Prolapso de Cúpula Vaginal. 4.4. Disfunción sexual pos histerectomía (?) 4.5. Distimia pos histerectomía (?).
REQUISITOS.
1. Correspondencia entre el Diagnóstico, la cirugía proyectada y el recurso humano que es necesario para manejar el caso y nuestro nivel Institucional de atención en salud.
2. Conocimiento de la paciente y su afección por parte del equipo quirúrgico que llevará cabo el procedimiento.
3. Historia Clínica, total y completamente diligenciada, en donde conste la(s) evaluación(es) realizadas en orden cronológico por uno o más especialistas, y en las cuales se debe precisar de manera puntual y definida el diagnóstico preoperatorio y la motivación operatoria. Este documento al igual que sus anexos estará firmado y sellado por el especialista.
4. Diligenciamiento de la solicitud del cupo quirúrgico, firmado por el especialista.
5. Diligenciamiento del Consentimiento Informado, firmado por la paciente yel especialista.
6. Paraclínicos: 6.1. Cuadro hemático completo. 6.2. Hemoclasificación. 6.3. Parcial de Orina. 6.4. Glicemia. (en ayunas y/o pospandrial, ajustado al caso). 6.5. Creatinina sérica. 6.6. TP y TPT. 6.7. Citología cervical reciente. 6.8. Ecografía pélvica reciente. 6.9. Los que a criteriomédico ajustadosa los Protocolos Médicos Institucionales se requieran, considerando la edad de la paciente y su estado general de salud, y por supuesto teniendo en cuenta los relacionados con la Patología de base y comorbilidades asociadas.
7. Sangre y Hemoderivados. En los siguientes casos:
7.1. Anemia actual.
7.2. Técnica quirúrgica que se sospecha laboriosa y con alto grado de dificultad. 7.3. Antecedentes de cirugías previas. 7.4. Antecedentes de Discrasias sanguíneas. 7.5. Los que a criterio médico ajustado a los Protocolos Médicos Institucionales se requieran por la Patología de base, y el estado de la madre y del feto.
PREPARACIÓN GENERAL.
1. ELECTIVAS. Hospitalización el día anterior.
Revisión del diligenciamiento correcto y completo de la historia clínica y sus anexos.
Revisión de la presencia de todos los requerimientos solicitados para el manejo del caso (humanos, profesionales, insumos, etc.)
Limpieza mecánica del colon con enemas previos (mínimo 2)
Sedación suave pre quirúrgica.
Ayuno de 12horas mínimo.
Baño general y del campo operatorio.
Rasurado del campo operatorio.
Evaluación pre anestésica por consulta externa previa.
Evaluación preoperatoria institucional de la paciente y del caso por el equipo quirúrgico que llevará a cabo la intervención.
2. EN TODOS LOS CASOS.
Canalizar vena ante cubital con abocath No. 18.
Líquidos Endovenosos a 100 cc / hora (SS Isotónica o Lactato)
Monitorización constante.
Rasurado del área supra púbica inmediatamente antes del procedimiento.
Brazalete de identificación.
Cumplir con los procedimientos que hacen parte del Proceso de Cirugía, establecidos y actualmente vigentes aprobados.
TECNICA QUIRÚRGICA.
1. En posición ginecológica realizar examen bajo anestesia y se reverifican hallazgos correlacionándolos con los anteriores en miras de reconfirmar diagnóstico y proyección operatoria.
2. Se realiza asepsia y antisepsia del campo operatorio y de genitales externos y vagina.
3. Se colocan campos quirúrgicos estériles.
4. Se plican labios menores a los pliegues genitocrurales o a la cara interna de los muslos en diferentes ángulos, para exponer el introito y ampliando la visión del campo operatorio.
5. Se realiza vaciamiento vesical con sonda metálica.
6. Se pinza y tracciona el cuello (ambos labios) con pinza de 4 dientes (de Pozzi) procurando hacer buena presa, para evitar los sangrados secundarios a los desgarros que se originan al traccionar el útero. Se tira de la pinza hasta exponer lo más que se pueda el cuello.
7. Se realiza con bisturí una incisión circular sobre el cuello, en el punto de reflexión que sobre este hace la vejiga. Esta incisión debe ser lo suficientemente profunda en el labio anterior y en el labio posterior para alcanzar las fibras fasciales, pero no tan profundas que se caiga en el plano del estoma cervical dificultando el clivaje ulterior de los planos.
8. Terminada la sección vaginal se tracciona la pinza cervical exponiendo el plano anterior, rechazando por disección digital y en sentido medial –siempre sobre el cuello y nunca lateralmente – la fascia pubovesicocervical, hasta que se hagan netos los pilares de la vejiga, los cuales se pinzan, cortan, ligan y reparan para en tiempo quirúrgico posterior fijarlos medialmente a cúpula.
9. Se tracciona la pinza en sentido a la sínfisis púbica exponiendo el fondo de saco vaginal posterior, se rechaza la fascia rectovaginal hasta observar el peritoneo, el cual se pinza, corta y abre con tijeras, y posteriormente se amplía digitalmente la celiotomía hasta que quepan dos dedos cómodamente en este espacio. Es conveniente mantener reparado el peritoneo posterior.
10. Los dedos introducidos a abdomen por la celiotomía reconocen al útero y sus anexos. Se bascula en sentido anterior de manera que ocupe totalmente el plano anterior, procediendo a abrir el peritoneo anterior, el cual se recomienda también mantener reparado. Así queda expuesto intraabdominalmente todo el campo operatorio.
11. Todos los pedículos se ligaran con sutura cromado 1. Los planos de fascia con cromado 0 y el peritoneo y la mucosa vaginal con cromado 00.
12. Se tracciona fuertemente del cuello a la derecha del cirujano exponiendo el pedículo inferior derecho (ligamento uterosacro y de Mackenrodt). Se pinza, corta, liga y repara. Se procede de idéntica manera en el lado opuesto.
13. El cirujano ahora introduce uno o dos dedos siguiendo el borde posterior y lateral del útero para exponer y tensionar el pedículo medio (arterias uterinas y ligamentos de Mackenrodt) mientras el ayudante mantiene en tracción ipsilateral el cuello. Se pinza corta, liga y repara el pedículo medio de cada lado.
14. Se repite el procedimiento anterior, pero esta vez exponiendo y tensionando el pedículo superior (Ligamento redondo, mesosalpinx, útero-ovárico), se pinza, corta, liga y repara cada pedículo superior. 15. Se revisa la hemostasia de cada pedículo y se perinoniza, utilizando como guía los reparos previos colocados en el peritoneo anterior y posterior.
16. Se realiza la culdoplastia y se fijan los pedículos inferioresa nivel medial de cúpula.
17. Se inicia y procede a realizar colporrafia anterior según técnica convencional. Se fijan los pilares vesicales.
18. Se fijan los pedículos medio y superior a cada lado de los ángulos de la recién formada cúpula vaginal, utilizando una nueva sutura que debe lazar estos pedículos por delante de la sutura hemostática previamente realizada.
19. Se realiza la colporrafia posterior según técnica convencional.
DESCRIPCION OPERATORIA: Bajo anestesia XXXXXXXXXX en posición ginecológica, previa asepsia y antisepsia del campo operatorio y colocación de campos quirúrgicos, se realiza sondeo vesical con sonda metálica, se pinza y tracciona labio anterior y posterior de cérvix practicando incisión circular a mas o menos 2 cm por encima de su orificio externo, que compromete mucosa y fascia, se rechaza mediamente plica vesicouterina, pinza corta, liga y repara pilares anteriores de vejiga. En sentido posterior se rechaza fascia rectovaginal, se pinza, abre y repara peritoneo posterior, se bascula útero en sentido anterior, se pinza, corta y repara peritoneo anterior exteriorizando útero. Se pinzan, cortan, ligan y reparan pedículos inferiores con cromado1; se pinzan, cortan, ligan y reparan pedículos medios con cromado 1: se pinzan, cortan, ligan y reparan pedículos inferiores con cromado 1. Se comprueba hemostasia. Se peritoniza con cromado 00: Se realiza culdoplastia y fijación de uterosacros a nivel medial de cúpula. Se inicia colporrafia anterior así: se realiza incisión en T invertida a nivel de reflexión vesical hasta más o menos 1 cm por debajo de meato uretral. Se diseca con tijera mucosa vaginal de fascia pubovesicocervical, que se continúa lateralmente mediante disección digital hasta exponer totalmente el cele. Se fijan pilares anteriores de la vejiga; se realiza plicatura de Kelly con cromado 1; se imbrica con cromado 0 mediante sutura en jareta fascia corrigiendo el cele y levantando vejiga. Se corta mucosa anterior redundante y con cromado 00 se aproximan sus bordes con puntos simples. Se inicia colporrafia posterior así: Se colocan allis en horquilla vulvar posterior y entre ellos se realiza incisión horizontal que compromete mucosa y fascia. Se prolonga mediante disección cortante con tijeras hasta tercio medio de vagina la mucosa posterior de la fascia rectovaginal que se continúa lateralmente mediante disección digital hasta exponer totalmente el cele. Se reparan y aproximan medialmente los haces del elevador del ano con puntos individuales con cromado 1 y se imbrica fascia rectovaginal con cromado 00 mediante suturas en jareta hasta reducir el cele. Se corta mucosa vaginal posterior redundante y se suturan sus bordes con cromado 00 mediante sutura continua cruzada hasta detrás de carúnculas himeneales. Se refuerza músculos perineales y se sutura piel perineal y el resto de la mucosa vaginal. Se comprueba hemostasia. No hubo accidentes operatorios. Se deja mecha vaginal. La paciente toleró bien el acto operatorio y pasa a recuperación con signos de estabilidad hemodinámica.
BIBLIOGRAFÍA. 1. Te Linde, Ginecología Quirúrgica, Panamericana, 8 Edición, 1998. 2. Clifford R. Wheeless. Atlas de Cirugía Pelviana. Panamericana, 5 Edición, 2001. 3. Copeland, Ginecología, Panamericana, 2000.
NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN DE LOS PROLAPSOS La palabra prolapso, del latín prolapsus, p.p. de prolabideslizarse, significa caída, salida, procidencia de una parte o la totalidad de una víscera. La terminación "cele", denota que algo está descendido o caído. Viene del griego Cele: que denota Hernia –Tumor. A nivel genital frecuentemente se presenta simultáneamente prolapsos de varios órganos, recurriendo entonces a denominarlos atendiendo a dosreferentes: identificación del -o de los- órganos prolapsados y el grado de su descenso. Para la denominación correcta de los órganos prolapsados se utilizan las combinaciones de las raíces latinas que identifican al órgano seguidas del sufijo griego que nomina su herniación, así: NOMENCLATURA DE LOS PROLAPSOS ÓrganoProlapsado Latín Griego Denominación final. Vagina Colpo cele Colpocele Uretra Uretro cele Uretrocele Vejiga Cisto cele Cistocele Recto (hacia la vagina) Recto cele Rectocele Intestino (a través del Douglas hacia la vagina) Entero cele Enterocele Útero Histero cele Histerocele Atendiendo al grado de descenso que pueden sufrir el útero, la vagina, la vejiga, la uretra y el recto se clasifican en:
1. Prolapso de primer grado (I): el descenso no llega al introito vulvar.
2. Prolapso de segundo grado (II): el descenso llega, pero no sobrepasa el introito vulvar.
3. Prolapso de tercer grado (III): el descenso sobrepasa el introito vulvar.
4. Prolapso Genital Total: Todas las vísceras están prolapsadas, el útero está contenido en el cele que sobrepasa el introito vulva. Comúnmentese utiliza también la denominación de Prolapso genital Incompleto, que incluye los descensos Grado I al Grado III, y el Prolapso genital Completo, para identificar el ProlapsoGenital Total. Para la denominación correcta cuando el cuadro clínico se presenta con descensos que afectan a varias vísceras simultáneamente, se hace una combinación de raíces y grado de descenso, como se transcribe en los siguientes ejemplos: Colpocistouretrocele I-II: descenso de vagina, vejiga y uretra grado I-II. Colpocistocele III: descenso de vagina y vejiga grado III. Como siempre hay descenso de las paredes vaginales, es muy frecuente que se omita el enunciar que hay colpocele. Por ejemplo, se dice la mayoría de las veces: Cistouretrocele I-II: debiéndose decir colpocistoureterocele grado I-II. Cistocele III: debiéndose decir colpocistocele grado III. Cuando hay descenso de vejiga con o sin descenso de uretra, y además hay incontinencia de orina de esfuerzo que se comprueba en la exploración física, entonces hay que agregar esta alteración al diagnóstico, e incluirlo en el diagnóstico, así: Cistouretrocele II con incontinencia de orina de esfuerzo. Cistouretrocele II sinincontinencia de orina de esfuerzo. Cuando hay asociación de prolapso uterino con descenso de otros órganos entonces la denominación puede ser por ejemplo Histerocele IIImás cistocele IIImás rectocele I, sinincontinencia urinaria de esfuerzo. Ante la coexistencia de prolapsos con desgarros perinealesantiguos, hay que agregar al diagnósticola existencia y la extensión del desgarro perineal, por ejemplo: IDx: Histerocele III más cistocele III más rectocele I, sinincontinencia urinaria de esfuerzo más desgarro perineal antigua grado II.
HISTERCTOMÍA VAGINAL.
DEFINICIÓN. Procedimiento quirúrgico mediante el cual es extirpado el útero por vía vaginal. Este procedimiento, se clasifica como una cirugía LIMPIA – CONTAMINADA, dado que la flora bacteriana vaginal contamina la cavidad peritoneal, sea cual fuere el protocolo de preparación preoperatoria al que la paciente haya sido sometida.
La vía vaginal se impone a la vía abdominal en los casos siguientes:
Histerocele.
Patologías de relajación del piso pélvico.
Obesidad.
Útero Móvil.
Ausencia de adherencias intraabdominales.
Ausencia de Cáncer útero –anexial.
Ausencia de Patologías ortopédicas que imposibiliten la posición de litotomía. Arco pubiano estrecho.
Exclusión de patologías abdominales asociadas.
Se limita o contraindica la vía vaginal de estar presentes una o más de las siguientes circunstancias:
Ausencia de Histerocele.
Vagina Estrecha.
Arcada púbica estrecha.
Intertuberoso estrecho.
Cirugías pélvicas previas.
Útero no móvil.
Adherencias.
Antecedentes de EPI crónica.
Masas útero –anexiales voluminosas.
Coexistencia de patología abdominal.
Experiencia limitada del equipo quirúrgico.
Necesidad de otros procedimientos quirúrgicos abdominales.
No debe olvidarse que además de la extirpación del útero, en esta cirugía deben cumplirse los siguientes objetivos:
Evitar sangrados excesivos o innecesarios.
Guardar los principios de una adecuada asepsia y antisepsia.
Profilaxis o antibioticoterapia adecuada.
Evitar traumatizar innecesariamente los tejidos.
Restaurar la anatomía funcional de las vísceras y estructuras de sostén pélvico.
Detectar y corregir anormalidades y/o patologías asociadas.
INDICACIONES: Se presentan a continuación las Patologías en las cuales está indicada esta cirugía, atendiendo el nivel de complejidad de la institución, que hoy es de II Nivel, teniendo en cuenta su capacidad instalada y la aplicación de los Protocolos Médicos Institucionales aprobados vigentes a esta fecha y año.
1. ANATÓMICAS.
1.1.Prolapsos genitales incompletos.
1.2.Prolapsos genitales completos.
2. FUNCIONALES.(asociadas a Prolapso Genital)
2.1.Hemorragia uterina que no cede a manejo médico.
3. NEOPLASIAS BENIGNAS. (asociadas a Prolapso Genital)
3.1.Miomas uterinos. (Histerometría menor de 12 cm)
3.2.Hiperplasia Endometrial. 3.3.Adenomiosis.
4. NEOPLASIAS MALIGNAS. (asociadas a Prolapso Genital)
4.1.NIC I –II. 4.2.Cáncer In situ de cérvix.
CONTRAINDICACIONES.
Si existe la posibilidad, o no existe contraindicación para la vía vaginal, ésta se debe preferir ante la vía abdominal.
La histerectomía vaginal no está indicada en los siguientes casos:
Ausencia de Histerocele, sin el entrenamientoe instrumental adecuado.
Cáncer genital infiltrante. Piómetra. VENTAJAS: No deja cicatriz abdominal. Mínimo trauma abdominal.
Escasa hemorragia transoperatoria.
Mínima manipulación intestinal.
Menos dolor postoperatorio
COMPLICACIONES. La histerectomía es un procedimiento que aún hoy en día, a pesar de todos los adelantos alcanzados en el campo de la anestesiología, antibioticoterapia, anticoagulación, materiales de drenaje y de sutura, conlleva riesgo de morbilidad y mortalidad asociada. La aparición del riesgo está asociado a las siguientes variables: La salud general de la paciente. La edad. Patología de base. Patologías asociadas a la de Base. Riesgo de Tromboembolismo. Experticia del cirujano. Técnica operatoria. La urgencia del procedimiento. 1. Complicaciones intraoperatorias. 1.1. Accidentes Anestésicos. 1.2. Sangrado. 1.3. Recuperación anestésica. 1.4. Lesiones de otras vísceras. 2. Complicaciones Inmediatas.(primeras 24 horas) 2.1. Hemorragias intraabdominales. 2.2. Hemorragia de cúpula vaginal. 2.3. Íleo. 2.4. Choque Hipovolémico. 3. Complicaciones Mediatas. (entre el 2do y vigésimo primer día posoperatorio) 3.1. Fístulas vesico-vaginales. 3.2. Fístulas uretero-vaginales. 3.3. Fístulas entero-vaginales. 3.4. Hematoma de cúpula vaginal. 3.5. Absceso de cúpula vaginal. 3.6. Enfermedad tromboembólica. 3.7. Retención Urinaria. 3.8. Pielitis. 3.9. Hemorragia de cúpula vaginal. 3.10. Infección del manguito vaginal. 4. Complicaciones Tardías. (a partir de la 3ª Semana postoperatoria). 4.1. Granulomas de cúpula vaginal. 4.2. Prolapso de trompas por cúpula vaginal. 4.3. Prolapso de Cúpula Vaginal. 4.4. Disfunción sexual pos histerectomía (?) 4.5. Distimia pos histerectomía (?).
REQUISITOS.
1. Correspondencia entre el Diagnóstico, la cirugía proyectada y el recurso humano que es necesario para manejar el caso y nuestro nivel Institucional de atención en salud.
2. Conocimiento de la paciente y su afección por parte del equipo quirúrgico que llevará cabo el procedimiento.
3. Historia Clínica, total y completamente diligenciada, en donde conste la(s) evaluación(es) realizadas en orden cronológico por uno o más especialistas, y en las cuales se debe precisar de manera puntual y definida el diagnóstico preoperatorio y la motivación operatoria. Este documento al igual que sus anexos estará firmado y sellado por el especialista.
4. Diligenciamiento de la solicitud del cupo quirúrgico, firmado por el especialista.
5. Diligenciamiento del Consentimiento Informado, firmado por la paciente yel especialista.
6. Paraclínicos: 6.1. Cuadro hemático completo. 6.2. Hemoclasificación. 6.3. Parcial de Orina. 6.4. Glicemia. (en ayunas y/o pospandrial, ajustado al caso). 6.5. Creatinina sérica. 6.6. TP y TPT. 6.7. Citología cervical reciente. 6.8. Ecografía pélvica reciente. 6.9. Los que a criteriomédico ajustadosa los Protocolos Médicos Institucionales se requieran, considerando la edad de la paciente y su estado general de salud, y por supuesto teniendo en cuenta los relacionados con la Patología de base y comorbilidades asociadas.
7. Sangre y Hemoderivados. En los siguientes casos:
7.1. Anemia actual.
7.2. Técnica quirúrgica que se sospecha laboriosa y con alto grado de dificultad. 7.3. Antecedentes de cirugías previas. 7.4. Antecedentes de Discrasias sanguíneas. 7.5. Los que a criterio médico ajustado a los Protocolos Médicos Institucionales se requieran por la Patología de base, y el estado de la madre y del feto.
PREPARACIÓN GENERAL.
1. ELECTIVAS. Hospitalización el día anterior.
Revisión del diligenciamiento correcto y completo de la historia clínica y sus anexos.
Revisión de la presencia de todos los requerimientos solicitados para el manejo del caso (humanos, profesionales, insumos, etc.)
Limpieza mecánica del colon con enemas previos (mínimo 2)
Sedación suave pre quirúrgica.
Ayuno de 12horas mínimo.
Baño general y del campo operatorio.
Rasurado del campo operatorio.
Evaluación pre anestésica por consulta externa previa.
Evaluación preoperatoria institucional de la paciente y del caso por el equipo quirúrgico que llevará a cabo la intervención.
2. EN TODOS LOS CASOS.
Canalizar vena ante cubital con abocath No. 18.
Líquidos Endovenosos a 100 cc / hora (SS Isotónica o Lactato)
Monitorización constante.
Rasurado del área supra púbica inmediatamente antes del procedimiento.
Brazalete de identificación.
Cumplir con los procedimientos que hacen parte del Proceso de Cirugía, establecidos y actualmente vigentes aprobados.
TECNICA QUIRÚRGICA.
1. En posición ginecológica realizar examen bajo anestesia y se reverifican hallazgos correlacionándolos con los anteriores en miras de reconfirmar diagnóstico y proyección operatoria.
2. Se realiza asepsia y antisepsia del campo operatorio y de genitales externos y vagina.
3. Se colocan campos quirúrgicos estériles.
4. Se plican labios menores a los pliegues genitocrurales o a la cara interna de los muslos en diferentes ángulos, para exponer el introito y ampliando la visión del campo operatorio.
5. Se realiza vaciamiento vesical con sonda metálica.
6. Se pinza y tracciona el cuello (ambos labios) con pinza de 4 dientes (de Pozzi) procurando hacer buena presa, para evitar los sangrados secundarios a los desgarros que se originan al traccionar el útero. Se tira de la pinza hasta exponer lo más que se pueda el cuello.
7. Se realiza con bisturí una incisión circular sobre el cuello, en el punto de reflexión que sobre este hace la vejiga. Esta incisión debe ser lo suficientemente profunda en el labio anterior y en el labio posterior para alcanzar las fibras fasciales, pero no tan profundas que se caiga en el plano del estoma cervical dificultando el clivaje ulterior de los planos.
8. Terminada la sección vaginal se tracciona la pinza cervical exponiendo el plano anterior, rechazando por disección digital y en sentido medial –siempre sobre el cuello y nunca lateralmente – la fascia pubovesicocervical, hasta que se hagan netos los pilares de la vejiga, los cuales se pinzan, cortan, ligan y reparan para en tiempo quirúrgico posterior fijarlos medialmente a cúpula.
9. Se tracciona la pinza en sentido a la sínfisis púbica exponiendo el fondo de saco vaginal posterior, se rechaza la fascia rectovaginal hasta observar el peritoneo, el cual se pinza, corta y abre con tijeras, y posteriormente se amplía digitalmente la celiotomía hasta que quepan dos dedos cómodamente en este espacio. Es conveniente mantener reparado el peritoneo posterior.
10. Los dedos introducidos a abdomen por la celiotomía reconocen al útero y sus anexos. Se bascula en sentido anterior de manera que ocupe totalmente el plano anterior, procediendo a abrir el peritoneo anterior, el cual se recomienda también mantener reparado. Así queda expuesto intraabdominalmente todo el campo operatorio.
11. Todos los pedículos se ligaran con sutura cromado 1. Los planos de fascia con cromado 0 y el peritoneo y la mucosa vaginal con cromado 00.
12. Se tracciona fuertemente del cuello a la derecha del cirujano exponiendo el pedículo inferior derecho (ligamento uterosacro y de Mackenrodt). Se pinza, corta, liga y repara. Se procede de idéntica manera en el lado opuesto.
13. El cirujano ahora introduce uno o dos dedos siguiendo el borde posterior y lateral del útero para exponer y tensionar el pedículo medio (arterias uterinas y ligamentos de Mackenrodt) mientras el ayudante mantiene en tracción ipsilateral el cuello. Se pinza corta, liga y repara el pedículo medio de cada lado.
14. Se repite el procedimiento anterior, pero esta vez exponiendo y tensionando el pedículo superior (Ligamento redondo, mesosalpinx, útero-ovárico), se pinza, corta, liga y repara cada pedículo superior. 15. Se revisa la hemostasia de cada pedículo y se perinoniza, utilizando como guía los reparos previos colocados en el peritoneo anterior y posterior.
16. Se realiza la culdoplastia y se fijan los pedículos inferioresa nivel medial de cúpula.
17. Se inicia y procede a realizar colporrafia anterior según técnica convencional. Se fijan los pilares vesicales.
18. Se fijan los pedículos medio y superior a cada lado de los ángulos de la recién formada cúpula vaginal, utilizando una nueva sutura que debe lazar estos pedículos por delante de la sutura hemostática previamente realizada.
19. Se realiza la colporrafia posterior según técnica convencional.
DESCRIPCION OPERATORIA: Bajo anestesia XXXXXXXXXX en posición ginecológica, previa asepsia y antisepsia del campo operatorio y colocación de campos quirúrgicos, se realiza sondeo vesical con sonda metálica, se pinza y tracciona labio anterior y posterior de cérvix practicando incisión circular a mas o menos 2 cm por encima de su orificio externo, que compromete mucosa y fascia, se rechaza mediamente plica vesicouterina, pinza corta, liga y repara pilares anteriores de vejiga. En sentido posterior se rechaza fascia rectovaginal, se pinza, abre y repara peritoneo posterior, se bascula útero en sentido anterior, se pinza, corta y repara peritoneo anterior exteriorizando útero. Se pinzan, cortan, ligan y reparan pedículos inferiores con cromado1; se pinzan, cortan, ligan y reparan pedículos medios con cromado 1: se pinzan, cortan, ligan y reparan pedículos inferiores con cromado 1. Se comprueba hemostasia. Se peritoniza con cromado 00: Se realiza culdoplastia y fijación de uterosacros a nivel medial de cúpula. Se inicia colporrafia anterior así: se realiza incisión en T invertida a nivel de reflexión vesical hasta más o menos 1 cm por debajo de meato uretral. Se diseca con tijera mucosa vaginal de fascia pubovesicocervical, que se continúa lateralmente mediante disección digital hasta exponer totalmente el cele. Se fijan pilares anteriores de la vejiga; se realiza plicatura de Kelly con cromado 1; se imbrica con cromado 0 mediante sutura en jareta fascia corrigiendo el cele y levantando vejiga. Se corta mucosa anterior redundante y con cromado 00 se aproximan sus bordes con puntos simples. Se inicia colporrafia posterior así: Se colocan allis en horquilla vulvar posterior y entre ellos se realiza incisión horizontal que compromete mucosa y fascia. Se prolonga mediante disección cortante con tijeras hasta tercio medio de vagina la mucosa posterior de la fascia rectovaginal que se continúa lateralmente mediante disección digital hasta exponer totalmente el cele. Se reparan y aproximan medialmente los haces del elevador del ano con puntos individuales con cromado 1 y se imbrica fascia rectovaginal con cromado 00 mediante suturas en jareta hasta reducir el cele. Se corta mucosa vaginal posterior redundante y se suturan sus bordes con cromado 00 mediante sutura continua cruzada hasta detrás de carúnculas himeneales. Se refuerza músculos perineales y se sutura piel perineal y el resto de la mucosa vaginal. Se comprueba hemostasia. No hubo accidentes operatorios. Se deja mecha vaginal. La paciente toleró bien el acto operatorio y pasa a recuperación con signos de estabilidad hemodinámica.
BIBLIOGRAFÍA. 1. Te Linde, Ginecología Quirúrgica, Panamericana, 8 Edición, 1998. 2. Clifford R. Wheeless. Atlas de Cirugía Pelviana. Panamericana, 5 Edición, 2001. 3. Copeland, Ginecología, Panamericana, 2000.
HISTERECTOMÍA ABDOMINAL.
DEFINICIÓN.
Procedimiento quirúrgico mediante el cual es extirpado el útero a través de una incisión en el
abdomen.
Puede ser Total: Cuando se extirpa tanto el cuerpo como el cérvix.
Sub total: Cuando solo es extraído el cuerpo con conservación del cérvix.
De Urgencias: Indicada en situaciones en las cuales está amenazada la vida de la paciente
por una patología que obliga a su realización inmediata, independientemente si la mujer
está o no embarazada.
Cuando es total, se clasifica como una cirugía LIMPIA – CONTAMINADA, dado que la apertura
vaginal contamina la cavidad peritoneal con la flora bacteriana de la vagina superior, sea cual
fuere el protocolo de preparación preoperatoria al que la paciente haya sido sometida.
La vía abdominal se impone a la vía vaginal en los casos siguientes:
Patologías útero –anexiales voluminosas.
Adherencias intraabdominales.
Cáncer útero –anexial.
Patologías ortopédicas que imposibiliten la posición de litotomía.
Arco pubiano estrecho.
Ausencia de relajación del piso pélvico.
Vaginas estrechas.
Sospecha de patologías abdominales asociadas.
En nuestra Institución se impone realizar la técnica total, excepto en aquellos casos en los cuales el
cirujano con justificado criterio se decide por la subtotal para disminuir la mortalidad y la
morbilidad asociada al riesgo de la operación total. La principal ventaja de la total consiste en la
eliminación del asiento probable hacia el futuro de un carcinoma de cérvix.
No debe olvidarse que además de la extirpación del útero, en esta cirugía deben cumplirse los
siguientes objetivos:
Evitar sangrados excesivos o innecesarios.
Guardar los principios de una adecuada asepsia y antisepsia.
Profilaxis o antibioticoterapia adecuada.
Evitar traumatizar innecesariamente los tejidos.
Preservar la anatomía funcional de los tejidos.
Detectar y corregir anormalidades y/o patologías asociadas.
INDICACIONES: Se presentan a continuación las Patologías en las cuales en la ESE Clínica
Maternidad Rafael Calvo está indicada esta cirugía, atendiendo el nivel de complejidad de la
institución, que hoy es de II Nivel, teniendo en cuenta su capacidad instalada y la aplicación de los
Protocolos Médicos Institucionales aprobados vigentes a esta fecha y año.
1. ANATÓMICAS.
1.1.Anomalías del desarrollo.
1.2. Prolapsos genitales incompletos.(que no puedan resolverse por histerectomía vaginal)
1.3.Fístula útero intestinal.
1.4.Fístula arteriovenosa.
2. FUNCIONALES.
2.1.Hemorragia uterina disfuncional que no cede a manejo médico.
2.2.Dispareunia rebelde a manejo médico.
2.3.Dismenorrea secundaria, que no cede a manejo médico.
2.4.Dolor pélvico crónico, que no cede a manejo médico.
3. INFECCIOSAS.
3.1.Enfermedad inflamatoria pélvica crónica.
3.2.Piómetra.
3.3.Tuberculosis genital.
4. NEOPLASIAS BENIGNAS.
4.1.Miomas uterinos.
4.2.Endometriosis.
4.3.Adenomiosis.
4.4.Tumores anexiales benignos en la posmenopausia.
5. NEOPLASIAS MALIGNAS.
5.1.Cáncer de cérvix.
5.2.Cáncer de endometrio.
5.3.Cáncer de ovario.
5.4.Sarcoma uterino.
5.5.Cáncer de trompas.
5.6.Enfermedad trofoblástica gestacional.
5.7.Canceres metastásicos.
6. DE URGENCIAS.
6.1.Obstétricas.
Atonía uterina.
Ruptura uterina.
Embarazo abdominal.
Embarazo cornual.
Extensión de la incisión uterina.
Inversión uterina.
Placenta previa.
Útero de Couveliere.
Acretismo placentario.
Corioamnionitis.
Aborto séptico.
6.2.Traumáticas.
Lesiones penetrantes de abdomen inferior.
Accidentes automovilísticos.
Perforación uterina de causas varias.
CONTRAINDICACIONES.
No existen contraindicaciones absolutas, pero puesto que no es una técnica exenta de
riesgos, la decisión debe estar fundamentada en la obtención de beneficios sustanciales
para la paciente sobre todo en aquella que su fertilidad futurano esté completa.
Si existe la posibilidad, o no existe contraindicación para la vía vaginal, ésta se debe
preferir ante la vía abdominal.
La histerectomía abdominal no está indicada en los siguientes casos:
Esterilización.
Profilaxis de cáncer genital.
NIC I –II.
Dismenorrea primaria.
Patología benigna de tracto genital inferior.
COMPLICACIONES.
La histerectomía es un procedimiento que aún hoy en día, a pesar de todos los adelantos
alcanzados en el campo de la anestesiología, antibioticoterapia, anticoagulación, materiales de
drenaje y de sutura, conlleva riesgo de morbilidad y mortalidad asociada.
La aparición del riesgo está asociado a las siguientes variables:
La salud general de la paciente.
La edad.
Patología de base.
Patologías asociadas a la de Base.
Riesgo de Tromboembolismo.
Experticia del cirujano.
Técnica operatoria.
La urgencia del procedimiento.
1. Complicaciones intraoperatorias.
1.1. Accidentes Anestésicos.
1.2. Sangrado.
1.3. Recuperación anestésica.
1.4. Lesiones de otras vísceras.
2. Complicaciones Inmediatas.(primeras 24 horas)
2.1. Hemorragias intraabdominales.
2.2. Hemorragia de cúpula vaginal.
2.3. Hemorragias de pared abdominal.
2.4. Íleo.
2.5. Choque Hipovolémico.
2.6. Anuria.
2.7. Hidronefrosis aguda–bilateral.
3. Complicaciones Mediatas. (entre el 2do y vigésimo primer día posoperatorio)
3.1. Fístulas vesico-vaginales.
3.2. Fístulas uretero-vaginales.
3.3. Fístulas entero-vaginales.
3.4. Fístulas entero-parietales.
3.5. Hematomas de pared abdominal.
3.6. Absceso de pared abdominal.
3.7. Hematoma de cúpula vaginal.
3.8. Absceso de cúpula vaginal.
3.9. Enfermedad tromboembólica.
3.10. Adherencias abdominopélvica.
3.11. Obstrucción/seudoobstrucción por bridas.
3.12. Pielitis.
3.13. Hemorragia de cúpula vaginal.
3.14. Infección del manguito vaginal.
4. Complicaciones Tardías. (a partir de la 3ª Semana postoperatoria).
4.1. Granulomas de cúpula vaginal.
4.2. Seromas de pared abdominal.
4.3. Queloide.
4.4. Prolapso de trompas por cúpula vaginal.
4.5. Disfunción sexual pos histerectomía (?)
4.6. Distimia pos histerectomía (?).
4.7. Obstrucción intestinal por bridas.
4.8. Eventración.
REQUISITOS.
1. Correspondencia entre el Diagnóstico, la cirugía proyectada y el recurso humano que es
necesario para manejar el caso y nuestro nivel Institucional de atención en salud.
2. Conocimiento de la paciente y su afección por parte del equipo quirúrgico que llevará cabo el
procedimiento.
3. Historia Clínica, total y completamente diligenciada, en donde conste la(s) evaluación(es)
realizadas en orden cronológico por uno o más especialistas, y en las cuales se debe precisar
de manera puntual y definida el diagnóstico preoperatorio y la motivación operatoria.
Este documento al igual que sus anexos estará firmado y sellado por el especialista.
4. Diligenciamiento de la solicitud del cupo quirúrgico, firmado por el especialista.
5. Diligenciamiento del Consentimiento Informado, firmado por la paciente y el especialista.
6. Paraclínicos:
6.1. Cuadro hemático completo.
6.2. Hemoclasificación.
6.3. Parcial de Orina.
6.4. Glicemia. (en ayunas y/o pospandrial, ajustado al caso).
6.5. Creatinina sérica.
6.6. TP y TPT.
6.7. Citología cervical reciente.
6.8. Ecografía pélvica reciente.
6.9. Los que a criterio médico ajustadosa los Protocolos Médicos Institucionales se requieran,
considerando la edad de la paciente y su estado general de salud, y por supuesto
teniendo en cuenta los relacionados con la Patología de base y comorbilidades asociadas.
7. Sangre y Hemoderivados.
7.1. Anemia actual.
7.2. Tumores voluminosos.
7.3. Técnica quirúrgica que se sospecha laboriosa y con alto grado de dificultad.
7.4. Anemia actual.
7.5. Antecedentes de cirugías abdomino –pélvicas.
7.6. Placentación anómala.
7.7. Los que a criterio médico ajustado a los Protocolos Médicos Institucionales se requieran
por la Patología de base, y el estado de la madre y del feto.
PREPARACIÓN GENERAL.
1. ELECTIVAS.
Hospitalización el día anterior.
Revisión del diligenciamiento correcto y completo de la historia clínica y sus anexos.
Revisión de la presencia de todos los requerimientos solicitados para el manejo del
caso (humanos, profesionales, insumos, etc.)
Limpieza mecánica del colon con enemas previos (mínimo 2)
Sedación suave pre quirúrgica.
Ayuno de 12horas mínimo.
Baño general y del campo operatorio.
Rasurado del campo operatorio.
Evaluación pre anestésica por consulta externa previa.
Evaluación preoperatoria institucional de la paciente y del caso por el equipo
quirúrgico que llevará a cabo la intervención.
2. DE URGENCIAS.
Estabilización hemodinámica establecida o en curso.
Evaluación interdisciplinar pre operatoria (Gineco-Obstetra-Anestesiólogo)
Las necesarias atendiendo los Protocolos Institucionales.
3. EN TODOS LOS CASOS.
Canalizar vena ante cubital con abocath No. 18.
Líquidos Endovenosos a 100 cc / hora (SS Isotónica o Lactato)
Monitorización constante.
Rasurado del área supra púbica inmediatamente antes del procedimiento.
Brazalete de identificación.
Cumplir con los procedimientos que hacen parte del Proceso de Cirugía, establecidos y
actualmente vigentes aprobados en la ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo.
TECNICA QUIRÚRGICA.
1. En posición de litotomía dorsal, realiza examen bajo anestesia y se reverifican hallazgos
correlacionándolos con los anteriores en miras de reconfirmar diagnóstico y proyección
operatoria. Se decide tipo de incisión abdominal para el abordaje.
2. Se realiza asepsia y antisepsia del campo operatorio y de genitales externos y vagina.
3. Se coloca y fija sonda vesical.
4. Se incide piel, tejido celular subcutáneo, fascia y verifica hemostasia en cada plano.
Seguidamente se pinza con pinzas de Kelly peritoneo – lo más alto posible para evitar
vejiga – se corta y abre verificando que no hayan asas intestinales en el corte inicial, que
luego se amplia bajo visión directa exponiendo la cavidad abdominal. En este momento se
explora útero y anexos, al igual que se impone una revisión detallada de apéndice
vermicular, hígado, vesícula biliar, estómago, riñones y ganglios paraórticos; los resultados
de esta exploración deben ser consignados en las notas realizadas en la descripción
operatoria.
5. Se colocan separadores abdominales autoretenibles en la incisión y se rechazan asas
intestinales con compresas humedas y tibias de gasa. Se pinza y tracciona el fondo uterino
con pinza de cuatro garfios dirigiendo el utero hacia el lado del cirujano para exponer y
tensionar el ligamento redondo contralateral, el cual se pinza, corta y liga en su extremo
distal con cromado 00.
6. En este momento se disecan la hoja anterior y posterior del ligamento ancho, abriendo la
hoja anterior del mismo con tijeras en sentido al pliegue besico-uterino. Se realiza igual
procedimiento del lado opuesto.
7. Se rechaza la vejiga y la aponeurosis pubovesicocervical en sentido caudal hasta medio
centrimetro después del hocico de Tenka con torunga montada y siempre en sentido
medial y nunca lateral.
8.
a. PRESERVANDO LOS OVARIOS: Se desplaza el útero hacia la sínfisis y se desvía hacia
un lado para exponer y tensionar el ligamento infundibulopelvico, la trompa y el
ovario. Se pasa un dedo a través del peritoneo de la hoja posterior del ligamento
ancho en una zona vascular haciendo un ojal, ubicado debajo de la trompa y del
ligamento suspensorio del ovario; Se amplía el ojal y se hace doble pinzamiento de
la trompa y del ligamento uteroovárico, el cual se corta y se liga su extremo distal
con cromado 1. El mismo procedimiento se realiza del lado contralateral.
b. CON EXTIRPACIÓN DE OVARIOS: Se realiza el mismo procedimiento anterior
excepto que el pinzamiento no se realiza a nivel del ligamento uteroovarico sino a
nivel del ligamento infundibulpélvico, tomando la precaucion de que en el
pinzamiento y la ligadura de este pediculo no quede incluido el uréter.
9. Se tracciona el utero en dirección cefálica y se desvía hacia un lado para colocar en tensión
la porción inferior del ligamento ancho y loo ligamentos cardinales. Se identifica el istmo
uterino y a este nivel se pinzan y ligan las arterias uterinas de cada lado, las cuales deben
incluir un poquito de estroma cervical. Se corta el pedículo separándolo totalmente del
útero y se sutura con cromado 1.
10. Se tracciona firmemente en sentido cefálico el cuerpo uterino exponiendo mas aun la
fascie pubovescicocervical, la cual en este paso se debe rechazar totalmente, y para esto
seaplican los dedos sobre el cuello en sentido caudal, hasta comprobar la separación neta
de la vejiga sobre el cuello.
11.
a. Pinzamiento Único de Ligamentos Inferiores: En esta variante, utilizando una sola
pinza recta de dientes, se realiza la aplicatura única tanto del ligamento cardinal
como del uterosacro ipsilateral, en un solo tiempo. Y con tijeras son incididos y
separados del cérvix abriendo primero la hoja anterior del ligamento cardinal y
bajo visión directa también en sentido caudal y luego, la hoja posterior bajo visión
directa en sentido caudal. En esta variante, no se suturan los ligamentos en este
tiempo sino que los ligamentos quedan pinzados, fijándose por sutura helicoidal a
la cúpula, una vez retirado el útero en tiempo quirúrgico posterior.
b. Pinzamiento Individual de Ligamentos Inferiores: Se pinza, corta, liga y repara con
cromado 1 cada uno de los ligamentos cardinales y seguidamente, se pinza, cort,
liga y repara cada uno de los uterosacros.
12. Se tracciona el utero en sentido cefálico y nuevamente se verifican con el pulgar y el índice
el segmento inferior del utero y la vagina superior que estén libres de fascia
pubovesciocervical y que tanto la vejiga como los ligamentos inferiores hayan sido
completamente disecados e incididos. Comprobado lo anterior con pinzas de Allice
ubicadas en la cara anterior de vagina a nivel de la reflexión de fondo de saco anterior se
abre vagina, ampliando y totalizando en sentido circular esta incisión teniendo la
precaucion de reparar con pinzas de Allice, las comisuras laterales y bordes
anteroposteriores de la vagina. Se retira el utero confirmando por visualización directa
que se haya extirpado totalmente el cérvix.
13. Se procede al cierre de los bordes vaginales para formar la cúpula vaginal de la siguiente
manera: Con cromado 1 se realiza la primera puntada detrás del Allice que repara el
angulo de la comisura del lado contrario al cirujano, se anuda y repara. Se continúa
mediante sutura continua cruzada cerrando los bordes vaginales hasta el angulo opuesto
para seguidamente con esta misma sutura, realiza un segundo plano que invagine la facia
sobre la cúpula vaginal recién formada, anudadno finalmente con el extremo reparado de
la sutura
14.
a. Fijacion de los ligamentos inferiores a cúpula con la variante con Pinzamiento
Unico: Recordemos que en esta variante las pinzas continúan reparando los
ligamentos inferiores. Con la sutura que recién ha cerrado y formado la cúpula se
realiza una sutura tipo helicoidal que abarque la totalidad del pediculo inferior.
Con movimiento rápido, se retira la pinza al tiempo que se tracciona la sutura
sobre el pediculo para anudarla luego con el extremo de la ligadura reparado. Se
repite igual procedimiento del lado opuesto.
b. Fijacion de los ligamentos inferiores a cúpula con la variante con Pinzamiento
Individual: Al finalizar el cierre de la cúpula se cortan ambos extremos de esta
sutura sin reparar ninguno. Se toman uno a uno de los extremos reparados de
cada ligamento y se fijan por puntadas individuales a la cúpula en sentido
mediolateral.
15. En este tiempo se reverifica la hemostasia de toda el area disecada y se peritoniza con
cromado 00 afrontando las hojas anterior y posterior del ligamento ancho.
16. Se retiran las compresas y el separador abdominal y se cierra peritoneo visceral
17. Se cierra peritoneo con cromado 00
18. Se cierra fascia con vicril 1
19. Se afronta tejido celular subcutáneo si el panicullo adiposo es mayor de 2 cm con
puntadas individuales con cromado 00 simple
20. Se afronta piel con nylon 3-0
DESCRIPCION OPERATORIA: Bajo anestesia XXXXXXXXXX en posición de litotomía dorsal, previa asepsia y antisepsia del campo operatorio y colocación de sonda vesical, se colocan campos operatorios practicando incisión de XXXXXX que comprometen piel, tejido celular subcutáneo; Se verifica hemostasia. Se incide fascia en sentido XXXXXXXX. Se divulsionan rectos abdominales en línea media, se pinza corta y abre peritoneo, llegando a cavidad uterina, encontrando los siguientes hallazgos: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX . Se coloca separador y compresas abdominales procediendo a la histerectomía asi: Se pinza y tracciona fondo uterino, con pinza de garfio; Pinza, corta y liga con cromado 1 ligamentos redondos. Se diseca hoja anterior del ligamento ancho en sentido a la plica vesicouterina, se rechaza fascia piubovesciocervical. Se pinza, corta y liga con cromado 1 (infundibulopelvico para salpingooforectomia bilateral, o bien uteroovarico en caso de conservar trompas y ovarios). Se pinza, corta y liga con cromado 1 arterias uterinas; Pinza, corta, liga y reparan ligamentos cardinales y uteroovaricos (Se pinzan y cortan en un solo plano ligamentos cardinales y uteroosacros). Se abre vagina, se totaliza colpectomia, reparando sus extremos con pinzas allison, se retira utero. Se cierra vagina con cromado 1, mediante sutura continua cruzada, se invagina fascia, se fijan ligamentos inferiores a cúpula vaginal, se comprueba hemostasia, se peritoniza con cromado 00, se retiran compresas y separadores abdominales, se verifica nuevamente hemostastia, se verifica conteo de compresas y de instrmental quirúrgico, se procede a cerrar cavidad afrontando peritoneo con cromado 00, se cierra fascia con vicril 1, se afronta celular subcutáneo con puntadas indiivudales de cromado 00 y se afronta piel con nylon 3-0. La paciente tolero bien el acto operatorio en el cual no hubo complicaciones, perdida sanguínea estimada XXXXXXXXXX, se conclye acto operatoriocon paciente hemodinámicamente estable y se verifica eliminación urinario de XXX cm3 , orina clara. BIBLIOGRAFÍA. 1. Te Linde, Ginecología Quirúrgica, Panamericana, 8 Edición, 1998. 2. Clifford R. Wheeless. Atlas de Cirugía Pelviana. Panamericana, 5 Edición, 2001. 3. Copeland, Ginecología, Panamericana, 2000.
DESCRIPCION OPERATORIA: Bajo anestesia XXXXXXXXXX en posición de litotomía dorsal, previa asepsia y antisepsia del campo operatorio y colocación de sonda vesical, se colocan campos operatorios practicando incisión de XXXXXX que comprometen piel, tejido celular subcutáneo; Se verifica hemostasia. Se incide fascia en sentido XXXXXXXX. Se divulsionan rectos abdominales en línea media, se pinza corta y abre peritoneo, llegando a cavidad uterina, encontrando los siguientes hallazgos: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX . Se coloca separador y compresas abdominales procediendo a la histerectomía asi: Se pinza y tracciona fondo uterino, con pinza de garfio; Pinza, corta y liga con cromado 1 ligamentos redondos. Se diseca hoja anterior del ligamento ancho en sentido a la plica vesicouterina, se rechaza fascia piubovesciocervical. Se pinza, corta y liga con cromado 1 (infundibulopelvico para salpingooforectomia bilateral, o bien uteroovarico en caso de conservar trompas y ovarios). Se pinza, corta y liga con cromado 1 arterias uterinas; Pinza, corta, liga y reparan ligamentos cardinales y uteroovaricos (Se pinzan y cortan en un solo plano ligamentos cardinales y uteroosacros). Se abre vagina, se totaliza colpectomia, reparando sus extremos con pinzas allison, se retira utero. Se cierra vagina con cromado 1, mediante sutura continua cruzada, se invagina fascia, se fijan ligamentos inferiores a cúpula vaginal, se comprueba hemostasia, se peritoniza con cromado 00, se retiran compresas y separadores abdominales, se verifica nuevamente hemostastia, se verifica conteo de compresas y de instrmental quirúrgico, se procede a cerrar cavidad afrontando peritoneo con cromado 00, se cierra fascia con vicril 1, se afronta celular subcutáneo con puntadas indiivudales de cromado 00 y se afronta piel con nylon 3-0. La paciente tolero bien el acto operatorio en el cual no hubo complicaciones, perdida sanguínea estimada XXXXXXXXXX, se conclye acto operatoriocon paciente hemodinámicamente estable y se verifica eliminación urinario de XXX cm3 , orina clara. BIBLIOGRAFÍA. 1. Te Linde, Ginecología Quirúrgica, Panamericana, 8 Edición, 1998. 2. Clifford R. Wheeless. Atlas de Cirugía Pelviana. Panamericana, 5 Edición, 2001. 3. Copeland, Ginecología, Panamericana, 2000.
Suscribirse a:
Entradas (Atom)