martes, 31 de marzo de 2015
sábado, 28 de marzo de 2015
HISTERECTOMIA VAGINAL
HISTERECTOMÍA VAGINAL.
Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada
Emilia Pérez Gómez
TÉCNICA QUIRÚRGICA El principio de la intervención es asegurar las secciones de los ligamentos suspensores y las hemostasias preventivas de abajo arriba, a la inversa de como se desarrollan las acciones por vía alta.
Posición, preparación de la paciente - Se realizará de forma rutinaria profilaxis antibiótica y heparínica - Es necesario contar con dos ayudantes, situados a ambos lados del cirujano, que faciliten las maniobras quirúrgicas con funciones coordinadas y que utilicen convenientemente las valvas vaginales de bayoneta. - La intervención se realiza con la paciente en posición de litotomía dorsal2 con ayuda de perneras para elevar los miembros inferiores y con el plano vulvo perineal sobresaliendo unos centímetros del borde de la mesa operatoria.
Se realizará sondaje vesical (opcional) y desinfección del campo - La anestesia puede ser general o locorregional.
- Se debe evaluar con la paciente anestesiada el aparato genital interno y su nivel de fijación mediante tacto bimanual o efectuando tracción sobre el cérvix con una pinza de Pozzi.
- Se sitúa una valva de peso sobre la vagina posterior, y si los labios menores no son atróficos se separan con puntos de fijación a la piel.
Descripción de la técnica quirúrgica La intervención comienza con la colocación de las valvas laterales y posteriores, seguida por la colocación de las pinzas de Pozzi o por dos pinzas de Museux, una en cada labio del cuello uterino. De esta manera se puede ejercer una tracción firme sobre el cuello uterino que permite apreciar la movilidad uterina y permitir la inversión de la parte más alta de la vagina al traccionar del útero hacia abajo.
1. Incisión pericervical anterior: Se realiza por debajo del límite de inserción de la vejiga sobre el cuello uterino, por encima de la transición entre la pared lisa del portio y la pared rugosa de la mucosa vaginal. El corte debe ser perpendicular incluyendo la fascia de Halban. Para localizar el sitio se debe relajar la tracción sobre el cuello uterino, observándose así el abombamiento, justo por debajo de las pinzas de Pozzi. La circuncisión vaginal nos permite acceder al espacio vesicovaginal. Realizar dicha incisión en el lugar adecuado es importante para el transcurso rápido del resto de la intervención. La valva anterior se coloca en el espacio anteriormente descrito y la vejiga se separa hacia arriba. Los ligamentos, y con ellos los uréteres se desplazan lateralmente con el dedo.
2. Incisión pericervical posterior: Comienza en la parte final del lado derecho de la incisión anterior y sigue en un corte inclinado hasta juntarse con el extremo izquierdo de la misma. Tanto la pared como la fascia vaginales se cortan en la línea media (lo cual abre el espacio rectovaginal), mientras que en las partes laterales de la circuncisión sólo se incide la pared vaginal.
3. Sección del septo supravaginal El ayudante de la izquierda tracciona hacia abajo del cérvix mediante las pinzas mientras aplica contrapresión hacia arriba con la valva anterior. De esta manera las fibras del septo supravaginal que trascurren medialmente desde la cara anterior del cérvix al polo inferior de la vejiga, se tensan. Empleando unas pinzas de disección el cirujano secciona las fibras del septo cerca del cérvix. La punta de las tijeras de disección debe orientarse hacia el cérvix. Este espacio abierto entre la vejiga y la pared anterior del cérvix está limitado lateralmente por los ligamentos vésicouterinos (pilares de la vejiga).
4. Disección de la vejiga y desplazamiento del uréter: Se coloca una valva anterior en el espacio vesicocervical (ayudante de la derecha), con lo cual se rechaza el polo vesical. De esta manera los ligamentos vesicouterinos se colocan a tensión. Los uréteres entran en la vejiga cerca de este punto. Para evitar ocasionar daños en el uréter durante la ligadura y posterior disección de los parametrios, el cirujano empuja hacia afuera bilateralmente las fibras de los pilares de la vejiga con el dedo índice hasta que los uréteres también quedan desplazados fuera del campo operatorio. La reflexión del peritoneo se hace visible en la pared anterior del cérvix como un semicírculo blanquecino. Manteniendo la valva de bayoneta entre la vejiga y el cuerpo uterino se realiza el pinzamiento de los pilares o parametrios anteriores. Tras el corte y la ligadura de los pilares se podrá desplazar la vejiga y alejarla mediante el dedo pulgar del cirujano, que con la ayuda de una gasa, realiza maniobras de deslizamiento sobre le cuello y el cuerpo para rechazar la vejiga, o empleando la valva de bayoneta.
5. Apertura del fondo de saco de Douglas El separador anterior se retira y el útero se tracciona hacia arriba y afuera. Se despega la mucosa vaginal con ayuda de unas pinzas y tijera de disección, apareciendo por detrás el pliegue del peritoneo posterior. Se procede a su apertura transversal mediante bisturí o con tijeras de disección. La punta de las tijeras debe orientarse hacia el cérvix. El tejido conectivo laxo subyacente es disecado de la misma manera hasta penetrar en la cavidad peritoneal.
6. Sección del parametrio (ligamentos uterosacros y cardinales o de Mackenrodt). El cérvix es traccionado hacia afuera y un poco hacia el lado contrario por el ayudante con ayuda de las pinzas de Pozzi. El cirujano introduce el dedo índice de la mano opuesta (con la cara palmar de la mano hacia arriba) en el interior del espacio de Douglas y con la ayuda de una pinza de Faure o similar coge el ligamento uterosacro correspondiente de manera que la punta de su dedo descansa sobre el canto uterino. La posición final de la pinza de Faure debe ser lo más perpendicular posible al eje del cérvix, convenientemente alejada de los vasos uterinos. El tejido pinzado se corta con tijeras fuertes o con bisturí. El pedículo es ligado con doble nudo, dejando los cabos de las suturas largos y deben ser fiados con un mosquito o similar. Tras la ligadura y sección de ambos uterosacros el ligamento cardinal o de Mackenrodt de cada lado es pinzado, cortado y seccionado de la misma manera. Si el grosor del parametrio lo permite, los ligamentos uterosacros y cardinales pueden ser ligados en un mismo tiempo.
7. Apertura del peritoneo anterior: Con la valva de bayoneta sobre la vejiga, y una vez identificado el peritoneo del pliegue vésico-uterino, se levanta con una pinza de disección y se incide en la línea media con tijeras de cirujano prolongando la incisión lateralmente para permitir el paso del cuerpo uterino por la incisión realizada en el peritoneo. En este momento podemos realizar una inspección y palpación de las estructuras anexiales, confirmar el grado de tensión de los pedículos úteroováricos y de los ligamentos redondos, y evaluar claramente la posibilidad de volteo y exéresis uterina.
8. Pinzamiento de los vasos uterinos: .Con una ligera tracción lateral del fondo uterino y del cérvix, y con la colocación de una valva sobre la pared lateral vaginal, se pueden visualizar fácilmente las estructuras vasculares uterinas, el pedículo útero-ovárico, la trompa y el ligamento redondo. El pinzamiento se realiza con pinzas de Faure preferiblemente. En la pinza incluimos la vascularización uterina por dentro del punto tractor del pedículo parametrial. Esta pinza incluye parte del ligamento ancho.
9. Volteo del útero El volteo del fondo uterino puede realizarse mediante pinzas de Pozzi o erinas, o empleando un dedo si el útero es de pequeño tamaño. El volteo se puede llevar a cabo hacia delante o hacia atrás, según la posición del útero en ante o retroversión. Los vasos uterinos pueden pinzarse y seccionarse antes o después de la versión uterina, pero resulta más sencillo realizarlo antes.
10. Pinzamiento de los pedículos útero-ováricos y redondos Tras el pinzamiento y sección de los vasos uterinos, y una vez volteado el útero, se realiza el pinzamiento, ligadura y sección de los ligamentos úteroováricos, trompa y ligamento redondo. El corte debe realizarse alejado de las pinzas de Faure, lo más cercano posible al útero con la finalidad de dejar los pedículos largos.
11. Extracción de la pieza y control de la hemostasia.
12. Culdoplastia de McCall Para prevenir el enterocele o prolapso de la cúpula vaginal posthisterectomía, una vez extirpado el útero, la cúpula vaginal debe sujetarse en un punto de fijación pélvico situado más arriba de la vagina para elevarla a su posición normal. El objetivo de la culdoplastia de McCall es obliterar el fondo de saco de Douglas traccionando de los ligamentos uterosacros al otro lado de la línea media. Esta técnica está particularmente indicada cuando existe un importante fondo de saco de Douglas pero se recomienda su realización de forma rutinaria tras la realización de histerectomía vaginal para prevenir el prolapso de cúpula vaginal. Es más fácil realizar la sutura de los uterosacros en una fase temprana de la operación. Consiste en dar un punto a cada uno de los ligamentos uterosacros a 4-5 cm de sus orígenes, utilizando una sutura de reabsorción lenta del nº 0. El peritoneo posterior entre los pedículos puede englobarse en la sutura. Los dos cabos de la sutura de McCall se llevan a través de la pared posterior de la vagina y se atan sobre la misma. El nudo de la sutura se coloca dentro de la vagina y, traccionando de él, se juntan los dos ligamentos uterosacros. La unión de las suturas se pospone hasta el final de la intervención o hasta realizar la colporrafia posterior, ya que el desplazamiento posterior de la vagina hace el resto de la intervención más difícil.
13. Cierre del peritoneo (opcional): Se cierra el peritoneo sobre el manguito vaginal con una sutura en bolsa de tabaco a través de la hoja posterior del ligamento ancho, ligamento úteroovárico, trompa y peritoneo pélvico lateral, dejando los pedículos extraperitoneales.
14. Cierre de la vagina El cierre de la vagina se realiza con puntos entrecortados o sutura continua de reabsorción lenta. Una vez cerrada la vagina se anudan los puntos de fijación sobre la cúpula vaginal. Postoperatorio inmediato - Se dejará sondaje permanente durante 24-48 horas - Normalmente se realiza taponamiento vaginal con una tira de gasa embebida en una solución antiséptica que se mantendrá aproximadamente 12-24 horas. - Hospitalización de 48-72 horas - Convalecencia de 4 semanas - Se aconseja evitar relaciones sexuales, baños y esfuerzos físicos durante un mes
COMPLICACIONES La frecuencia de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias depende en gran medida de los riesgos relativos de la paciente, como pueden ser la edad avanzada, enfermedades concomitantes (particularmente la diabetes, anemia, trastornos de coagulación, cáncer, inmunodepresión), obesidad.
La tasa de complicaciones también dependen de la experiencia y cuidado de la cirugía, de si otros procedimientos (sobre todo colpoperineorrafia) están indicados junto a la histerectomía, de si se toman medidas profilácticas (anticoagulantes, antibióticos, terapia respiratoria) y de los cuidados postoperatorios. Las tasas de mortalidad operatoria varía según las series. Se ha calculado que oscila entre el 0.5 y el 1‰.7 El estudio VALUE8 publicado en el 2002 que incluía 37.000 histerectomías, da los siguientes porcentajes de complicaciones totales: 11.8% en las abdominales, 12.3% para las vaginales y 14% en las laparoscópicas. Este mismo estudio separa las complicaciones intraoperatorias de las postoperatorias y concluye que existe una mayor frecuencia de complicaciones operatorias en la laparoscopia (urinarias y vasculares) y un ligero aumento de la frecuencia de complicaciones postoperatorias en las vaginales (sobre todo infecciosas en relación con las perineoplastias).
1. Infecciones: se engloban aquí los distintos cuadros, desde la fiebre sin causa aparente hasta las infecciones urinarias o de la cicatriz. En la mayoría de las estadísticas la morbilidad infecciosa es significativamente menor en las histerectomías vaginales que en las abdominales.
9 La profilaxis antibiótica en pacientes sometidas a histerectomía vaginal reduce los casos de fiebre mórbida e infecciones pélvicas, sobre todo en mujeres premenopáusicas. Las infecciones postoperatorias del tracto urinario se pueden evitar en gran medida con la utilización de sondas urinarias asépticas y la retirada de la misma lo antes posible.
2. Hemorragias: la frecuencia varía entre el 1-10%. Se pierde como término medio de 300-500 ml. Las pacientes más jóvenes tienden a sangrar más que las menopáusicas. La hemorragia intraoperatoria debida a una lesión vascular o aun deslizamiento de una ligadura se puede controlar fácilmente si el vaso sangrante es expuesto con separadores y hay buena luz en el campo, pinzando y ligando el vaso. La frecuencia de sangrado postoperatorio está en torno al 2%.
3. Lesión en órganos vecinos: se deben generalmente a errores en la técnica, fundamentalmente unidos a un mal plano quirúrgico. La frecuencia registrada de lesiones intraoperatorias en vejiga es del 0.3-1%; en uréteres del 0.1-0.5%; y en intestino del 0.03-0.5%. La frecuencia de fístulas vesicovaginales está en torno al 0-0.2%, las utereovaginales entre el 0-0.1% y las rectovaginales del 0-0.06%. En las histerectomías vaginales la mayoría de las lesiones se producen durante la realización de las plastias anteriores y posteriores, y son mucho más raras cuando no se realizan estas técnicas complementarias. Lo grave no es tener una lesión, sino no darse cuenta de la misma. Por ello, si hay sospecha de lesión vesical es necesario recurrir a la instilación vesical de azul de metileno, Clases de Residentes 2012 Histerectomía vaginal. Emilia Pérez / Díaz López / Carmona Salgado - 20 - a la inyección de indigo carmín y cistoscopia si se sospecha lesión ureteral, o a llenar la vagina de suero e hinchar el recto si se sospecha lesión rectal.
4. Neuropatías: el daño de un nervio, particularmente el femoral o peroneal es raro, y se deben al posicionamiento de la paciente en flexión forzada sobre la cadera o a la presión sobre la superficie externa de las pantorrillas por los soportes de la mesa de operaciones. Se resuelven espontáneamente.
5. Otras complicaciones: dispareunia, aparición de tejido de granulación o granuloma en la cúpula vaginal, prolapso de vagina, tromboembolias, íleo paralítico, dehiscencia de la herida, atelectasias…
HISTERECTOMÍA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA
El concepto de histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL), nació después de comprender que las dos vías de abordaje pueden ser complementarias y no competitivas: la primera permite la realización más fácil de la segunda. La HVAL define un procedimiento quirúrgico que se inicia con el abordaje laparoscópico, la ligadura de los vasos uterinos por vía vaginal y concluye con la extracción vaginal del útero y sus anejos. Por contraste, cuando la ligadura de las arterias uterinas se realiza por vía laparoscópica, el procedimiento se le denomina histerectomía laparoscópica. Por consiguiente, todas las maniobras posteriores a esta ligadura de los vasos uterinos pueden ser realizados indiferentemente por vía laparoscópica o vaginal, con extracción del útero por vía laparoscópica, tras su morcelación, o bien por vía vaginal. El punto de pasaje es el momento en que se estima que la vía vaginal será más eficaz que la cirugía laparoscópica. Esto puede ser desde el final de la adhesiolisis, o después del tratamiento de los pedículos superiores. Dependerá de las condiciones locales para la vía vaginal y de la mayor o menor facilidad de las maniobras laparoscópicas. El tratamiento de los pedículos inferiores se puede realizar completamente por vía vaginal, o comprender la sección laparoscópica de los ligamentos uterosacros, que puede ser de considerable ayuda en un abordaje vaginal difícil.
Indicaciones El objetivo principal de una histerectomía laparoscópica es la trasformación de una histerectomía abdominal en una vaginal. Para lograrlo se pude usar una combinación de técnicas operatorias laparoscópicas y, de esta forma, utilizar la vía vaginal en pacientes con endometriosis, adherencias pélvicas, patología anexial, miomas, cirugía previa pélvica y falta de descenso uterino. Las contraindicaciones relativas incluyen un útero muy grande, endometriosis severa, adherencias extensas y grandes masas ováricas si su malignidad no se puede asegurar.
BIBLIOGRAFÍA
1. Balagueró LLadó L. La histerectomía vaginal a través de los tiempos. Medicina e Historia, nº 23; 1972.
2. Salmeán JM. Monografías en cirugía ginecológica: Histerectomía vaginal. Vulvectomía radical. Vol 1. Barcelona: Ancora; 1992.
3. Cosson M; Querleu D; Dargent D. Cirugía ginecológica por vía vaginal. Madrid: Médica Panamericana; 2005.
4. Reiffenstuhl G. Operaciones por vía vaginal. Anatomía y técnica quirúrgica. Madrid: Marban; 1998.
5. Walters MD; Karram MM. Uroginecología y cirugía reconstructiva de la pelvis. 3ª ed. Barcelona: Elsevier; 2008.
6. Campbell W. Urología. Vol 3, 9ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2008. 7. Dicker RC, Greenspan JR, Strauss LT, et al. Complications of abdominal and vaginal hysterectomy among
Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada
Emilia Pérez Gómez
TÉCNICA QUIRÚRGICA El principio de la intervención es asegurar las secciones de los ligamentos suspensores y las hemostasias preventivas de abajo arriba, a la inversa de como se desarrollan las acciones por vía alta.
Posición, preparación de la paciente - Se realizará de forma rutinaria profilaxis antibiótica y heparínica - Es necesario contar con dos ayudantes, situados a ambos lados del cirujano, que faciliten las maniobras quirúrgicas con funciones coordinadas y que utilicen convenientemente las valvas vaginales de bayoneta. - La intervención se realiza con la paciente en posición de litotomía dorsal2 con ayuda de perneras para elevar los miembros inferiores y con el plano vulvo perineal sobresaliendo unos centímetros del borde de la mesa operatoria.
Se realizará sondaje vesical (opcional) y desinfección del campo - La anestesia puede ser general o locorregional.
- Se debe evaluar con la paciente anestesiada el aparato genital interno y su nivel de fijación mediante tacto bimanual o efectuando tracción sobre el cérvix con una pinza de Pozzi.
- Se sitúa una valva de peso sobre la vagina posterior, y si los labios menores no son atróficos se separan con puntos de fijación a la piel.
Descripción de la técnica quirúrgica La intervención comienza con la colocación de las valvas laterales y posteriores, seguida por la colocación de las pinzas de Pozzi o por dos pinzas de Museux, una en cada labio del cuello uterino. De esta manera se puede ejercer una tracción firme sobre el cuello uterino que permite apreciar la movilidad uterina y permitir la inversión de la parte más alta de la vagina al traccionar del útero hacia abajo.
1. Incisión pericervical anterior: Se realiza por debajo del límite de inserción de la vejiga sobre el cuello uterino, por encima de la transición entre la pared lisa del portio y la pared rugosa de la mucosa vaginal. El corte debe ser perpendicular incluyendo la fascia de Halban. Para localizar el sitio se debe relajar la tracción sobre el cuello uterino, observándose así el abombamiento, justo por debajo de las pinzas de Pozzi. La circuncisión vaginal nos permite acceder al espacio vesicovaginal. Realizar dicha incisión en el lugar adecuado es importante para el transcurso rápido del resto de la intervención. La valva anterior se coloca en el espacio anteriormente descrito y la vejiga se separa hacia arriba. Los ligamentos, y con ellos los uréteres se desplazan lateralmente con el dedo.
2. Incisión pericervical posterior: Comienza en la parte final del lado derecho de la incisión anterior y sigue en un corte inclinado hasta juntarse con el extremo izquierdo de la misma. Tanto la pared como la fascia vaginales se cortan en la línea media (lo cual abre el espacio rectovaginal), mientras que en las partes laterales de la circuncisión sólo se incide la pared vaginal.
3. Sección del septo supravaginal El ayudante de la izquierda tracciona hacia abajo del cérvix mediante las pinzas mientras aplica contrapresión hacia arriba con la valva anterior. De esta manera las fibras del septo supravaginal que trascurren medialmente desde la cara anterior del cérvix al polo inferior de la vejiga, se tensan. Empleando unas pinzas de disección el cirujano secciona las fibras del septo cerca del cérvix. La punta de las tijeras de disección debe orientarse hacia el cérvix. Este espacio abierto entre la vejiga y la pared anterior del cérvix está limitado lateralmente por los ligamentos vésicouterinos (pilares de la vejiga).
4. Disección de la vejiga y desplazamiento del uréter: Se coloca una valva anterior en el espacio vesicocervical (ayudante de la derecha), con lo cual se rechaza el polo vesical. De esta manera los ligamentos vesicouterinos se colocan a tensión. Los uréteres entran en la vejiga cerca de este punto. Para evitar ocasionar daños en el uréter durante la ligadura y posterior disección de los parametrios, el cirujano empuja hacia afuera bilateralmente las fibras de los pilares de la vejiga con el dedo índice hasta que los uréteres también quedan desplazados fuera del campo operatorio. La reflexión del peritoneo se hace visible en la pared anterior del cérvix como un semicírculo blanquecino. Manteniendo la valva de bayoneta entre la vejiga y el cuerpo uterino se realiza el pinzamiento de los pilares o parametrios anteriores. Tras el corte y la ligadura de los pilares se podrá desplazar la vejiga y alejarla mediante el dedo pulgar del cirujano, que con la ayuda de una gasa, realiza maniobras de deslizamiento sobre le cuello y el cuerpo para rechazar la vejiga, o empleando la valva de bayoneta.
5. Apertura del fondo de saco de Douglas El separador anterior se retira y el útero se tracciona hacia arriba y afuera. Se despega la mucosa vaginal con ayuda de unas pinzas y tijera de disección, apareciendo por detrás el pliegue del peritoneo posterior. Se procede a su apertura transversal mediante bisturí o con tijeras de disección. La punta de las tijeras debe orientarse hacia el cérvix. El tejido conectivo laxo subyacente es disecado de la misma manera hasta penetrar en la cavidad peritoneal.
6. Sección del parametrio (ligamentos uterosacros y cardinales o de Mackenrodt). El cérvix es traccionado hacia afuera y un poco hacia el lado contrario por el ayudante con ayuda de las pinzas de Pozzi. El cirujano introduce el dedo índice de la mano opuesta (con la cara palmar de la mano hacia arriba) en el interior del espacio de Douglas y con la ayuda de una pinza de Faure o similar coge el ligamento uterosacro correspondiente de manera que la punta de su dedo descansa sobre el canto uterino. La posición final de la pinza de Faure debe ser lo más perpendicular posible al eje del cérvix, convenientemente alejada de los vasos uterinos. El tejido pinzado se corta con tijeras fuertes o con bisturí. El pedículo es ligado con doble nudo, dejando los cabos de las suturas largos y deben ser fiados con un mosquito o similar. Tras la ligadura y sección de ambos uterosacros el ligamento cardinal o de Mackenrodt de cada lado es pinzado, cortado y seccionado de la misma manera. Si el grosor del parametrio lo permite, los ligamentos uterosacros y cardinales pueden ser ligados en un mismo tiempo.
7. Apertura del peritoneo anterior: Con la valva de bayoneta sobre la vejiga, y una vez identificado el peritoneo del pliegue vésico-uterino, se levanta con una pinza de disección y se incide en la línea media con tijeras de cirujano prolongando la incisión lateralmente para permitir el paso del cuerpo uterino por la incisión realizada en el peritoneo. En este momento podemos realizar una inspección y palpación de las estructuras anexiales, confirmar el grado de tensión de los pedículos úteroováricos y de los ligamentos redondos, y evaluar claramente la posibilidad de volteo y exéresis uterina.
8. Pinzamiento de los vasos uterinos: .Con una ligera tracción lateral del fondo uterino y del cérvix, y con la colocación de una valva sobre la pared lateral vaginal, se pueden visualizar fácilmente las estructuras vasculares uterinas, el pedículo útero-ovárico, la trompa y el ligamento redondo. El pinzamiento se realiza con pinzas de Faure preferiblemente. En la pinza incluimos la vascularización uterina por dentro del punto tractor del pedículo parametrial. Esta pinza incluye parte del ligamento ancho.
9. Volteo del útero El volteo del fondo uterino puede realizarse mediante pinzas de Pozzi o erinas, o empleando un dedo si el útero es de pequeño tamaño. El volteo se puede llevar a cabo hacia delante o hacia atrás, según la posición del útero en ante o retroversión. Los vasos uterinos pueden pinzarse y seccionarse antes o después de la versión uterina, pero resulta más sencillo realizarlo antes.
10. Pinzamiento de los pedículos útero-ováricos y redondos Tras el pinzamiento y sección de los vasos uterinos, y una vez volteado el útero, se realiza el pinzamiento, ligadura y sección de los ligamentos úteroováricos, trompa y ligamento redondo. El corte debe realizarse alejado de las pinzas de Faure, lo más cercano posible al útero con la finalidad de dejar los pedículos largos.
11. Extracción de la pieza y control de la hemostasia.
12. Culdoplastia de McCall Para prevenir el enterocele o prolapso de la cúpula vaginal posthisterectomía, una vez extirpado el útero, la cúpula vaginal debe sujetarse en un punto de fijación pélvico situado más arriba de la vagina para elevarla a su posición normal. El objetivo de la culdoplastia de McCall es obliterar el fondo de saco de Douglas traccionando de los ligamentos uterosacros al otro lado de la línea media. Esta técnica está particularmente indicada cuando existe un importante fondo de saco de Douglas pero se recomienda su realización de forma rutinaria tras la realización de histerectomía vaginal para prevenir el prolapso de cúpula vaginal. Es más fácil realizar la sutura de los uterosacros en una fase temprana de la operación. Consiste en dar un punto a cada uno de los ligamentos uterosacros a 4-5 cm de sus orígenes, utilizando una sutura de reabsorción lenta del nº 0. El peritoneo posterior entre los pedículos puede englobarse en la sutura. Los dos cabos de la sutura de McCall se llevan a través de la pared posterior de la vagina y se atan sobre la misma. El nudo de la sutura se coloca dentro de la vagina y, traccionando de él, se juntan los dos ligamentos uterosacros. La unión de las suturas se pospone hasta el final de la intervención o hasta realizar la colporrafia posterior, ya que el desplazamiento posterior de la vagina hace el resto de la intervención más difícil.
13. Cierre del peritoneo (opcional): Se cierra el peritoneo sobre el manguito vaginal con una sutura en bolsa de tabaco a través de la hoja posterior del ligamento ancho, ligamento úteroovárico, trompa y peritoneo pélvico lateral, dejando los pedículos extraperitoneales.
14. Cierre de la vagina El cierre de la vagina se realiza con puntos entrecortados o sutura continua de reabsorción lenta. Una vez cerrada la vagina se anudan los puntos de fijación sobre la cúpula vaginal. Postoperatorio inmediato - Se dejará sondaje permanente durante 24-48 horas - Normalmente se realiza taponamiento vaginal con una tira de gasa embebida en una solución antiséptica que se mantendrá aproximadamente 12-24 horas. - Hospitalización de 48-72 horas - Convalecencia de 4 semanas - Se aconseja evitar relaciones sexuales, baños y esfuerzos físicos durante un mes
COMPLICACIONES La frecuencia de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias depende en gran medida de los riesgos relativos de la paciente, como pueden ser la edad avanzada, enfermedades concomitantes (particularmente la diabetes, anemia, trastornos de coagulación, cáncer, inmunodepresión), obesidad.
La tasa de complicaciones también dependen de la experiencia y cuidado de la cirugía, de si otros procedimientos (sobre todo colpoperineorrafia) están indicados junto a la histerectomía, de si se toman medidas profilácticas (anticoagulantes, antibióticos, terapia respiratoria) y de los cuidados postoperatorios. Las tasas de mortalidad operatoria varía según las series. Se ha calculado que oscila entre el 0.5 y el 1‰.7 El estudio VALUE8 publicado en el 2002 que incluía 37.000 histerectomías, da los siguientes porcentajes de complicaciones totales: 11.8% en las abdominales, 12.3% para las vaginales y 14% en las laparoscópicas. Este mismo estudio separa las complicaciones intraoperatorias de las postoperatorias y concluye que existe una mayor frecuencia de complicaciones operatorias en la laparoscopia (urinarias y vasculares) y un ligero aumento de la frecuencia de complicaciones postoperatorias en las vaginales (sobre todo infecciosas en relación con las perineoplastias).
1. Infecciones: se engloban aquí los distintos cuadros, desde la fiebre sin causa aparente hasta las infecciones urinarias o de la cicatriz. En la mayoría de las estadísticas la morbilidad infecciosa es significativamente menor en las histerectomías vaginales que en las abdominales.
9 La profilaxis antibiótica en pacientes sometidas a histerectomía vaginal reduce los casos de fiebre mórbida e infecciones pélvicas, sobre todo en mujeres premenopáusicas. Las infecciones postoperatorias del tracto urinario se pueden evitar en gran medida con la utilización de sondas urinarias asépticas y la retirada de la misma lo antes posible.
2. Hemorragias: la frecuencia varía entre el 1-10%. Se pierde como término medio de 300-500 ml. Las pacientes más jóvenes tienden a sangrar más que las menopáusicas. La hemorragia intraoperatoria debida a una lesión vascular o aun deslizamiento de una ligadura se puede controlar fácilmente si el vaso sangrante es expuesto con separadores y hay buena luz en el campo, pinzando y ligando el vaso. La frecuencia de sangrado postoperatorio está en torno al 2%.
3. Lesión en órganos vecinos: se deben generalmente a errores en la técnica, fundamentalmente unidos a un mal plano quirúrgico. La frecuencia registrada de lesiones intraoperatorias en vejiga es del 0.3-1%; en uréteres del 0.1-0.5%; y en intestino del 0.03-0.5%. La frecuencia de fístulas vesicovaginales está en torno al 0-0.2%, las utereovaginales entre el 0-0.1% y las rectovaginales del 0-0.06%. En las histerectomías vaginales la mayoría de las lesiones se producen durante la realización de las plastias anteriores y posteriores, y son mucho más raras cuando no se realizan estas técnicas complementarias. Lo grave no es tener una lesión, sino no darse cuenta de la misma. Por ello, si hay sospecha de lesión vesical es necesario recurrir a la instilación vesical de azul de metileno, Clases de Residentes 2012 Histerectomía vaginal. Emilia Pérez / Díaz López / Carmona Salgado - 20 - a la inyección de indigo carmín y cistoscopia si se sospecha lesión ureteral, o a llenar la vagina de suero e hinchar el recto si se sospecha lesión rectal.
4. Neuropatías: el daño de un nervio, particularmente el femoral o peroneal es raro, y se deben al posicionamiento de la paciente en flexión forzada sobre la cadera o a la presión sobre la superficie externa de las pantorrillas por los soportes de la mesa de operaciones. Se resuelven espontáneamente.
5. Otras complicaciones: dispareunia, aparición de tejido de granulación o granuloma en la cúpula vaginal, prolapso de vagina, tromboembolias, íleo paralítico, dehiscencia de la herida, atelectasias…
HISTERECTOMÍA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPIA
El concepto de histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL), nació después de comprender que las dos vías de abordaje pueden ser complementarias y no competitivas: la primera permite la realización más fácil de la segunda. La HVAL define un procedimiento quirúrgico que se inicia con el abordaje laparoscópico, la ligadura de los vasos uterinos por vía vaginal y concluye con la extracción vaginal del útero y sus anejos. Por contraste, cuando la ligadura de las arterias uterinas se realiza por vía laparoscópica, el procedimiento se le denomina histerectomía laparoscópica. Por consiguiente, todas las maniobras posteriores a esta ligadura de los vasos uterinos pueden ser realizados indiferentemente por vía laparoscópica o vaginal, con extracción del útero por vía laparoscópica, tras su morcelación, o bien por vía vaginal. El punto de pasaje es el momento en que se estima que la vía vaginal será más eficaz que la cirugía laparoscópica. Esto puede ser desde el final de la adhesiolisis, o después del tratamiento de los pedículos superiores. Dependerá de las condiciones locales para la vía vaginal y de la mayor o menor facilidad de las maniobras laparoscópicas. El tratamiento de los pedículos inferiores se puede realizar completamente por vía vaginal, o comprender la sección laparoscópica de los ligamentos uterosacros, que puede ser de considerable ayuda en un abordaje vaginal difícil.
Indicaciones El objetivo principal de una histerectomía laparoscópica es la trasformación de una histerectomía abdominal en una vaginal. Para lograrlo se pude usar una combinación de técnicas operatorias laparoscópicas y, de esta forma, utilizar la vía vaginal en pacientes con endometriosis, adherencias pélvicas, patología anexial, miomas, cirugía previa pélvica y falta de descenso uterino. Las contraindicaciones relativas incluyen un útero muy grande, endometriosis severa, adherencias extensas y grandes masas ováricas si su malignidad no se puede asegurar.
BIBLIOGRAFÍA
1. Balagueró LLadó L. La histerectomía vaginal a través de los tiempos. Medicina e Historia, nº 23; 1972.
2. Salmeán JM. Monografías en cirugía ginecológica: Histerectomía vaginal. Vulvectomía radical. Vol 1. Barcelona: Ancora; 1992.
3. Cosson M; Querleu D; Dargent D. Cirugía ginecológica por vía vaginal. Madrid: Médica Panamericana; 2005.
4. Reiffenstuhl G. Operaciones por vía vaginal. Anatomía y técnica quirúrgica. Madrid: Marban; 1998.
5. Walters MD; Karram MM. Uroginecología y cirugía reconstructiva de la pelvis. 3ª ed. Barcelona: Elsevier; 2008.
6. Campbell W. Urología. Vol 3, 9ª ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2008. 7. Dicker RC, Greenspan JR, Strauss LT, et al. Complications of abdominal and vaginal hysterectomy among
viernes, 27 de marzo de 2015
COLPORRAFIA ANTERIOR.
DEFINICIÓN: Es la técnica quirúrgica mediante la cual se reparan los defectos del compartimiento
anterior del piso pélvico.
INDICACIONES:
Esta cirugía está indicada en el prolapso de la pared vaginal anterior, unido a cistocele con
uretrocele o sin él. Habitualmente se realiza asociada a una histerectomía vaginal. Muy raramente
como operación única.
Por otra parte, cuando se realiza una corrección de incontinencia urinaria de esfuerzo debe
practicarse también una colpoperineorrafia para reforzar los músculos elevadores, que
intervienen de forma muyimportante en el mantenimiento de la estática pelviana.
El decidir si ha de practicarse la colporrafia anterior depende de las dimensiones del cistocele, de
la intensidad de los síntomas, de las lesiones concomitantes y de la edad de la paciente en relación
con su futuro reproductivo.
Se aconseja la operación cuando el cistocele es voluminoso, sensación de peso o de tensión,
síntomas de vaciamiento incompleto de la vejiga, episodios recurrentes de cistitis o incontinencia
urinaria de diversos grados.
CONTRAINDICACIONES:
La operación se pospone en mujeres que pueden tener más descendencia, salvo que los
síntomas sean muy intensos.
Histerocele. En cuyo caso está indicada lahisterectomía vaginal.
COMPLICACIONES:
1. Complicaciones intraoperatorias.
1.1. Accidentes Anestésicos.
1.2. Sangrado.
1.3. Recuperación anestésica.
1.4. Lesiones de otras vísceras.
2. Complicaciones Inmediatas. (primeras 24 horas)
2.1. Hemorragia vaginal.
3. Complicaciones Mediatas. (entre el 2do y vigésimo primer día posoperatorio)
3.1. Fístulas vésico-vaginales.
3.2. Hematoma vaginal.
3.3. Infección del sitio operatorio.
4. Complicaciones Tardías. (a partir de la 3ª Semana postoperatoria).
4.1. Incontinencia urinaria.
4.2. Estrechez y/o acortamiento de la vagina.
4.3. Tejido de granulación en la cicatriz vaginal.
4.4. Dispareunia.
4.5. Recidiva de trastornos de estática pélvica
4.6. Recidiva de incontinencia urinaria de esfuerzo.
REQUISITOS.
1. Correspondencia entre el Diagnóstico, la cirugía proyectada y el recurso humano que es
necesario para manejar el caso y nuestro nivel Institucional de atención en salud.
2. Conocimiento de la paciente y su afección por parte del equipo quirúrgico que llevará cabo el
procedimiento.
3. Historia Clínica, total y completamente diligenciada, en donde conste la(s) evaluación(es)
realizadas en orden cronológico por uno o más especialistas, y en las cuales se debe precisar
de manera puntual y definida el diagnóstico preoperatorio y la motivación operatoria.
Este documento al igual que sus anexos estará firmado y sellado por el especialista.
4. Diligenciamiento de la solicitud del cupo quirúrgico, firmado por el especialista.
5. Diligenciamiento del Consentimiento Informado, firmado por la paciente y el especialista.
6. Paraclínicos:
6.1. Cuadro hemático completo.
6.2. Hemoclasificación.
6.3. Parcial de Orina.
6.4. Glicemia. (en ayunas y/o pospandrial, ajustado al caso).
6.5. Creatinina sérica.
6.6. TP y TPT
6.7. Citología cervical reciente.
6.8. Ecografía pélvica reciente.
6.9. Los que a criterio médico ajustados a los Protocolos Médicos Institucionales se requieran,
considerando la edad de la paciente y su estado general de salud, y por supuesto
teniendo en cuenta los relacionados con la Patología de base y comorbilidades asociadas.
7. Sangre y Hemoderivados.
7.1. Anemia actual.
7.2. Tumores voluminosos.
7.3. Técnica quirúrgica que se sospecha laboriosa y con alto grado de dificultad.
7.4. Anemia actual.
7.5. Antecedentes de cirugías Vaginales previas.
7.6. Los que a criterio médico ajustado a los Protocolos Médicos Institucionales se requieran
por la Patología de base, y el estado de la madre y del feto.
PREPARACIÓN GENERAL.
1. ELECTIVAS.
Hospitalización el día anterior.
Revisión del diligenciamiento correcto y completo de la historia clínica y sus anexos.
Revisión de la presencia de todos los requerimientos solicitados para el manejo del
caso (humanos, profesionales, insumos, etc.)
Limpieza mecánica del colon con enemas previos (mínimo 2)
Sedación suave pre quirúrgica.
Ayuno de 12 horas mínimo.
Baño general y del campo operatorio.
Rasurado del campo operatorio.
Evaluación pre anestésica por consulta externa previa.
Evaluación preoperatoria institucional de la paciente y del caso por el equipo
quirúrgico que llevará a cabo la intervención.
2. DE URGENCIAS.
Estabilización hemodinámica establecida o en curso.
Evaluación interdisciplinar pre operatoria (Gineco-Obstetra-Anestesiólogo)
Las necesarias atendiendo los Protocolos Institucionales.
3. EN TODOS LOS CASOS.
Canalizar vena ante cubital con abocath No. 18.
Líquidos Endovenosos a 100 cc / hora (SS Isotónica o Lactato)
Monitorización constante.
Rasurado del área supra púbica inmediatamente antes del procedimiento.
Brazalete de identificación.
Cumplir con los procedimientos que hacen parte del Proceso de Cirugía, establecidos y
actualmente vigentes aprobados en la ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo.
TECNICA QUIRÚRGICA.
1. En posición ginecológica realizar examen bajo anestesia y se reverifican hallazgos
correlacionándolos con los anteriores en miras de reconfirmar diagnóstico y proyección
operatoria.
2. Se realiza asepsia y antisepsia del campo operatorio y de genitales externos y vagina.
3. Se colocan campos quirúrgicos estériles.
4. Se plican labios menores a los pliegues genitocrurales o a la cara interna de los muslos en
diferentes ángulos,para exponer el introitoy ampliando la visión del campo operatorio.
5. Se realiza vaciamiento vesical con sonda metálica.
6. Se pinza y tracciona suavemente el labio anterior de cuello con pinza de Allis, evitando
desgarraos del cérvix o de otras estructuras de sostén.
7. Se realiza con bisturí una incisión transversa en la pared vaginal anterior en el punto de
reflexión que a este nivel hace la vejiga. Esta incisión debe ser lo suficientemente profunda
para alcanzar las fibras fasciales, pero no tan profundas que se caiga en el plano del
estoma cervical dificultando el clivaje ulterior de los planos.
8. Terminada la sección vaginal se pinzan y traccionan con Allis el borde superior de la
incisión vaginal anterior y con tijeras medialmente se diseca la mucosa vaginal de la fascia
hasta mas o menos 1 cm por debajo del meato uretral (incisión en T invertida). Las ramas
de las tijeras se abren y cierran para crear un plano de separación mientras avanzan hacia
arriba. Cuando se ha logrado este desprendimiento algunos centímetros se van reparando
sus bordes laterales con pinzas de allis, exponiendo más el campo y haciendo un poco más
fácil los pasos siguientes. Es practico colocar una pinza de allis inmediatamente por debajo
del meato uretral con el cual se consigue además de reparar el nivel superior de la
incisión, levante la pared vaginal, que en este nivel está más adherida que en las porciones
inferiores.
9. Se reparan con pinzas equidistantes los bordes de la herida a ambos lados y con bisturí se
secciona el plano mucosa – fascia a todo lo largo la herida operatoria hasta un poco por
debajo que la vagina se fija en el cuello. Se prosigue la disección con una gasa montada
sobre el pulgar del cirujano, llevándola bien afuera de manera que se exponga netamente
el globo vesical que forma el cistocele y obtener dos colgajos vaginales amplios.
10. A continuación se separa la vejiga del cuello uterino, para lo cual se lleva hacia adentro y
hacia arriba la vejiga tensionando y exponiendo los pilares de la vejiga, los cuales se
pinzan, cortan, ligan yfijan anivel del istmo uterino.
11. Se corrige el cistocele plicando la fascia pubovesicocervical con suturas en jareta con
cromado 0, o bien en puntos individuales en forma de U, tantos planos como sean los
necesarios para corregir el cele y elevar al máximo la vejiga.
12. En caso que la paciente presente incontinencia urinaria, se realiza la plicatura de Kelly, en
la cual con cromado 1, se toman una a dos puntadas en U, que pasando por el cuello
vesical aproximen la fascia paravesical y parauretral.
13. Se reseca la mucosa vaginal en la cantidad que se considere necesaria para la corrección
del colpocele, lo cual se consigue superponiendo los colgajos para calcular cuánto se
necesita retirar y poder suturar sin mucha tensión que cause necrosis. Se aproximan sus
bordes con sutura cormado 00 puntadas simples, los cuales deben comprender parte de la
aponeurosis subyacente para que no queden espacios muertos.
14. Si no es necesario aumentar la longitud final del conducto vaginal se aproximan los bordes
de la incisión quirúrgica siguiendo la forma de T invertida originalmente realizada. En caso
contrario, es preferible aproximar los bordes solo en el sentido vertical.
15. Se comprueba hemostasia. Se deja mecha vaginal.
16. Se retiran puntos de piel-mucosa y se fija sonda vesical.
DESCRPCIÓN OPERATORIA.
En posición ginecológica, bajo anestesia XXXXXXXXXX, previa asepsia, antisepsia y colocación de
campos quirúrgicos, se verifica útero (describir tamaño y orientación) y anexos (describir). Se vacía
vejiga con sonda metálica y se plican labios menores a cara interna de muslos. Se coloca espéculo,
se pinza y tracciona labio anterior de cérvix, se retira espéculo, realizando incisión en T invertida a
nivel de reflexión vesical hasta más o menos 1 cm por debajo de meato uretral. Se diseca con
tijera mucosa vaginal de fascia pubovesicocervical, que se continúa lateralmente mediante
disección digital hasta exponer totalmente el cele. Se identifican, cortan, ligan y fijan pilares
anteriores de la vejiga; se realiza plicatura de Kelly con cromado 1; se imbrica con cromado 0
mediante sutura en jareta fascia corrigiendo el cele y levantando vejiga. Se corta mucosa anterior
redundante y con cromado 00 se aproximan sus bordes con puntos simples. Se comprueba
emostasia. Se coloca mecha vaginal y se pasa y fija sonda vesical evidenciando orina clara. Se
retiran puntos externos. No hubo accidentes operatorios. La paciente toleró el acto operatorio y
pasa a recuperación con estabilización hemodinámica.
BIBLIOGRAFÍA.
1. Te Linde, Ginecología Quirúrgica, Panamericana, 8 Edición, 1998.
2. Clifford R. Wheeless. Atlas de Cirugía Pelviana. Panamericana, 5 Edición, 2001.
3. Copeland, Ginecología, Panamericana, 2000.
COLPORRAFIA POSTERIOR.
DEFINICIÓN: Es la técnica quirúrgica mediante la cual se reparan los defectos del compartimiento
posterior del piso pélvico.
INDICACIONES:
El rectocele es una hernia rectovaginal ocasionada por la ruptura del tejido conjuntivo fibroso
(aponeurosis rectovaginal) entre el recto y la vagina.
Al igual que con la Colporrafia anterior, la
plastia posterior de la vagina rara vez se practica como operación única.
El rectocele solo (sin enterocele, sin prolapso uterino ni cistocele) rara vez requiere tratamiento
quirúrgico. Cuando el rectocele aumenta de tamaño al grado que la evacuación fecal es difícil o la
enferma encuentra necesaria la reducción manual del rectocele desde el interior de la vagina para
poder expulsar las heces, está indicada la colpoperineorrafia que por lo general es curativa.
Por otra parte, cuando se realiza una corrección de incontinencia urinaria de esfuerzo debe
practicarse también una colpoperineorrafia para reforzar los músculos elevadores, que
intervienen de forma muy importante en el mantenimiento de la estática pelviana.
El decidir si ha de practicarse la colporrafia posterior depende de las dimensiones del rectocele, de
la intensidad de los síntomas, de las lesiones concomitantes y de la edad de la paciente en relación
con su futuro reproductivo.
Se aconseja la operación cuando el rectocele es voluminoso, sensación de peso o de tensión,
síntomas de vaciamiento incompleto del contenido rectal y cuando existe la necesidad de reparar
desgarros perineales antiguos.
No debe cometerse el error de subvalorar los alcances de esta cirugía, realizándola de manera
ligera y poco profesional, los conocimientos actuales de la estática del piso pélvico muestran los
resultados exitosos que se alcanzan al realizar este procedimiento de manera meticulosa y las
fallas del mismo al realizarla de forma ligera y superficial.
CONTRAINDICACIONES:
La operación se pospone en mujeres que pueden tener más descendencia, salvo que los
síntomas sean muy intensos.
Prolapso genital. En cuyo caso está indicada la histerectomía vaginal.
COMPLICACIONES:
1. Complicaciones intraoperatorias.
1.1. Accidentes Anestésicos.
1.2. Sangrado.
1.3. Recuperación anestésica
1.4. Lesiones de otras vísceras.
2. Complicaciones Inmediatas. (primeras 24 horas)
2.1. Hemorragia vaginal.
3. Complicaciones Mediatas. (entre el 2do y vigésimo primer día posoperatorio)
3.1. Fístulas recto-vaginales
3.2. Hematoma vaginal.
3.3. Infección del sitio operatorio.
4. Complicaciones Tardías. (a partir de la 3ª Semana postoperatoria).
4.1. Estrechez del Introito vaginal.
4.2. Estrechez y/o acortamiento de la vagina.
4.3. Tejido de granulación en la cicatriz vaginal.
4.4. Dispareunia.
4.5. Recidiva de trastornos de estática pélvica.
4.6. Contractura de elevadores.
REQUISITOS
1. Correspondencia entre el Diagnóstico, la cirugía proyectada y el recurso humano que es
necesario para manejar el caso y nuestro nivel Institucional de atención en salud.
2. Conocimiento de la paciente y su afección por parte del equipo quirúrgico que llevará cabo el
procedimiento.
3. Historia Clínica, total y completamente diligenciada, en donde conste la(s) evaluación(es)
realizadas en orden cronológico por uno o más especialistas, y en las cuales se debe precisar
de manera puntual y definida el diagnóstico preoperatorio y la motivación operatoria.
Este documento al igual que sus anexos estará firmado y sellado por el especialista.
4. Diligenciamiento de la solicitud del cupo quirúrgico, firmado por el especialista.
5. Diligenciamiento del Consentimiento Informado, firmado por la paciente yel especialista.
6. Paraclínicos:
6.1. Cuadro hemático completo.
6.2. Hemoclasificación.
6.3. Parcial de Orina.
6.4. Glicemia. (en ayunas y/o pospandrial, ajustado al caso).
6.5. Creatinina sérica.
6.6. TP y TPT
6.7. Citología cervical reciente.
6.8. Ecografía pélvica reciente.
6.9. Los que a criterio médico ajustados a los Protocolos Médicos Institucionales se requieran,
considerando la edad de la paciente y su estado general de salud, y por supuesto
teniendo en cuenta los relacionados con la Patología de base y comorbilidades asociadas.
7. Sangre y Hemoderivados.
7.1. Anemia actual.
7.2. Técnica quirúrgica que se sospecha laboriosa y con alto grado de dificultad.
7.3. Antecedentes de discrasias sanguíneas.
7.4. Antecedentes de cirugías Vaginales previas.
7.5. Los que a criterio médico ajustado a los Protocolos Médicos Institucionales se requieran
por la Patología de base, y el estado de la madre y del feto.
PREPARACIÓN GENERAL.
1. ELECTIVAS.
Hospitalización el día anterior.
Revisión del diligenciamiento correcto y completo de la historia clínica y sus anexos.
Revisión de la presencia de todos los requerimientos solicitados para el manejo del
caso (humanos, profesionales, insumos, etc.)
Limpieza mecánica del colon con enemas previos (mínimo 2)
Sedación suave pre quirúrgica.
Ayuno de 12 horas mínimo.
Baño general y del campo operatorio.
Rasurado del campo operatorio.
Evaluación pre anestésica por consulta externa previa.
Evaluación preoperatoria institucional de la paciente y del caso por el equipo
quirúrgico que llevará a cabo la intervención.
2. DE URGENCIAS.
Estabilización hemodinámica establecida o en curso.
Evaluación interdisciplinar pre operatoria (Gineco-Obstetra-Anestesiólogo)
Las necesarias atendiendo los Protocolos Institucionales.
3. EN TODOS LOS CASOS.
Canalizar vena ante cubital con abocath No. 18.
Líquidos Endovenosos a 100 cc / hora (SS Isotónica o Lactato
Monitorización constante.
Rasurado del área supra púbica inmediatamente antes del procedimiento.
Brazalete de identificación.
Cumplir con los procedimientos que hacen parte del Proceso de Cirugía, establecidos y
actualmente vigentes aprobados en la ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo.
TECNICA QUIRÚRGICA.
1. En posición ginecológica realizar examen bajo anestesia y se reverifican hallazgos
correlacionándolos con los anteriores en miras de reconfirmar diagnóstico y proyección
operatoria.
2. Se realiza asepsia y antisepsia del campo operatorio y de genitales externos y vagina.
3. Se colocan campos quirúrgicos estériles.
4. Se plican labios menores con pinzas de allis a ambos lados y equidistantes, calculando el
nivel y la apertura del nuevo introito vulvar, para lo cual se considera aproximado el
diámetro dado al introducir cómodamente los dedos índice y medio del cirujano.
5. Se realiza con bisturí una incisión transversa en la pared vaginal posterior a nivel del
pliegue mucocutaneo de la horquilla vulvar posterior, la cual se continua con bisturí hasta
incidir el plano fibroso del cuñete perineal y alcanzar la mucosa vaginal posterior.
6. Con pinzas de allis, se reparan y traccioanan centralmente los bordes anteriores de esta
incisión, y con tijeras se diseca la mucosa vaginal posterior de la fascia recto vaginal
posterior, tanto como resulte necesario para alcanzar a exponer en su totalidad el cele
posterior, lo cual se consigue abriendo y cerrando las hojas de la tijera a medida que se
asciende en el plano de disección.
7. Cuando se ha logrado este desprendimiento algunos centímetros se van reparando sus
bordes laterales con pinzas de allis, exponiendo más el campo y haciendo un poco más
fácil los pasos siguientes. Es practico colocar una pinza de allis inmediatamente por
encima del nivel superior en donde se supone está el cele, que oriente sobre el vértice
superior del nivel que alcanzará la disección.
8. Se reparan con pinzas equidistantes los bordes de la herida a ambos lados y con bisturí se
secciona el plano mucosa – fascia a todo lo largo la herida operatoria hasta el nivel
reparado. Se prosigue la disección con una gasa montada sobre el pulgar del cirujano,
llevándola bien afuera de manera que se acceda sin dificultad a los levadores del ano, se
exponga netamente la hernia posterior y se obtengan dos colgajos vaginales amplios
9. Se pinza y repara el elevador del ano, con cromado 1.
10. Se imbrica fascia perirectal y rectovaginal con cromado 00, puntos en jareta.
11. Se corta mucosa vaginal posterior redundante.
12. Se sutura mucosa con cromado 00, sutura continua cruzada, teniendo el cuidado de
anudar cada sutura que repara los haces del elevador al nivel correspondiente.
13. Se refuerzan músculos perineales y se finaliza suturando piel de periné.
DESCRIPCIÓN OPERATORIA.
En posición ginecológica, bajo anestesia XXXXXXXXXX, previa asepsia, antisepsia y colocación de
campos quirúrgicos, se verifica útero (describir tamaño y orientación) y anexos (describir). Se
colocan allis en horquilla vulvar posterior y entre ellos se realiza incisión horizontal que
compromete mucosa y fascia. Se prolonga mediante disección cortante con tijeras hasta tercio
medio de vagina la mucosa posterior de la fascia rectovaginal que se continúa lateralmente
mediante disección digital hasta exponer totalmente el cele. Se reparan y aproximan
medialmente los haces del elevador del ano con puntos individuales con cromado 1 y se imbrica
fascia rectovaginal con cromado 00 mediante suturas en jareta hasta reducir el cele. Se corta
mucosa vaginal posterior redundante y se suturan sus bordes con cromado 00 mediante sutura
continua cruzada hasta detrás de carúnculas himeneales. Se refuerza músculos perineales y se
sutura piel perineal y el resto de la mucosa vaginal. Se comprueba hemostasia. No hubo
accidentes operatorios. Se deja mecha vaginal. La paciente toleró bien el acto operatorio y pasa a
recuperación con signos de estabilidad hemodinámica.
1. Te Linde, Ginecología Quirúrgica, Panamericana, 8 Edición, 1998.
2. Clifford R. Wheeless. Atlas de Cirugía Pelviana. Panamericana, 5 Edición, 2001.
3. Copeland, Ginecología, Panamericana, 2000.
jueves, 26 de marzo de 2015
TÉCNICA QUIRÚRGICA Y DESCRIPCIÓN OPERATORIA DE LA HISTERECTOMÍA SUB TOTAL Y TOTAL CON Y SIN SALPINGOOFORECTOMÍA
Dr. Hernando Taylor Sáenz
Profesor Titular
Facultad de Medicina
Universidadde Cartagena
Departamento de Ginecología y Obstetricia
1.
CONSIDERACIONES GENERALES: El procedimiento operatorio mediante el cual se practica la resección parcial o total del útero se llama histerectomía. La vía de abordaje quirúrgicopuede ser abdominal y vaginal, teniendo cada una de ellas sus indicaciones específicas. La histerectomía por vía abdominal podrá ser parcial (sub-total) o supravaginal total. Actualmente la histerectomía sub-total es motivo de controversias por considerarse que deja un remanente de tejido uterino, el que puede ser sitio propicio para patologías importantes en las que se destaca el carcinoma.
La histerectomía total comprende la remoción tanto del cuerpo como del cérvix; aunque se ha demostrado que este procedimiento aumenta la morbimortalidad, es actualmente la técnica de elección por las razones antes expuestas. Es de advertir que esta morbi-mortalidad en los últimos años ha disminuido por los adelantos técnicos de laboratorio, quirúrgicos, anestésicos y de cuidados pre y post-operatorios.
La técnica más conocida para la remoción total del útero es la descritapor E. H. Richardson, la cual ha sufrido ligeras modificaciones por algunos cirujanos ginecológicosen procura de una técnica ideal. 2.
TÉCNICA OPERATORIA Es obvia la descripción de la preparación y medidas preoperatorias (valoración pre anestésica, condiciones físicas y biológicas de la paciente, antisepsia, etc.)
a) Laparotomía infra umbilical media, o tipo Phanestiel, según las condiciones ideales de cada caso en particular.
b) Exploración general de la cavidad abdominal y valoración de la patología a tratar; planteamiento técnico a seguir; hasta donde sea posible procurarse el mejor campo operatorio y una exposición satisfactoriade útero y anexos.
c) Mediante un Histerolabo o pinza de garfios; fijación y tracción del cuerpo uterinopara poner tenso el fondo vesico-uterino.
d) Se pinza, corta y liga ligamento redondo con punto de transfixión el cabo distal y ligadura simple el cabo proximal al útero. Se practica igual procedimiento en el ligamento contra lateral.
e) Por el espacio avascular del ligamento ancho mediante disección digital se abre una brecha para introducir una pinza que comprenda trompa y ligamento útero ovárico (sin oforectomia) o ligamento infundíbulo pélvico (con oforectomia); se introduce una segunda pinza proximal al útero; se secciona entre ambas pinzas y se liga con punto de transfixión en "8" ambos extremos. Se hace el mismo procedimiento en el lado opuesto.
f) Se levanta con pinza el peritoneo vesical a nivel del istmo uterino disecando y seccionando transversalmente con tijera de Metzenbaum, prolongándolo de lado a lado. Disección de la vejiga y rechazo de la misma con una gasa montada en una pinza deanillos de corazón.
g) Pinzamiento, corte y ligadura de los vasos uterinos que se hace a 1.5 cm. aproximadamente de la cúpula vaginal.
h) Pinzamiento y corte de ligamentos útero-sacros, cardinales y retiro completo del útero con disección limpia de bisturí.
i) Sutura helicoidal de ambos ligamentos cardinales.
j) Sutura continúacruzada de cúpula vaginal. La intervención esta terminada, no se cierra ni peritoneo visceral ni parietal.
k) Cierre de aponeurosis, tejido celular sub-cutáneo y piel
CONSIDERACIONES GENERALES: El procedimiento operatorio mediante el cual se practica la resección parcial o total del útero se llama histerectomía. La vía de abordaje quirúrgicopuede ser abdominal y vaginal, teniendo cada una de ellas sus indicaciones específicas. La histerectomía por vía abdominal podrá ser parcial (sub-total) o supravaginal total. Actualmente la histerectomía sub-total es motivo de controversias por considerarse que deja un remanente de tejido uterino, el que puede ser sitio propicio para patologías importantes en las que se destaca el carcinoma.
La histerectomía total comprende la remoción tanto del cuerpo como del cérvix; aunque se ha demostrado que este procedimiento aumenta la morbimortalidad, es actualmente la técnica de elección por las razones antes expuestas. Es de advertir que esta morbi-mortalidad en los últimos años ha disminuido por los adelantos técnicos de laboratorio, quirúrgicos, anestésicos y de cuidados pre y post-operatorios.
La técnica más conocida para la remoción total del útero es la descritapor E. H. Richardson, la cual ha sufrido ligeras modificaciones por algunos cirujanos ginecológicosen procura de una técnica ideal. 2.
TÉCNICA OPERATORIA Es obvia la descripción de la preparación y medidas preoperatorias (valoración pre anestésica, condiciones físicas y biológicas de la paciente, antisepsia, etc.)
a) Laparotomía infra umbilical media, o tipo Phanestiel, según las condiciones ideales de cada caso en particular.
b) Exploración general de la cavidad abdominal y valoración de la patología a tratar; planteamiento técnico a seguir; hasta donde sea posible procurarse el mejor campo operatorio y una exposición satisfactoriade útero y anexos.
c) Mediante un Histerolabo o pinza de garfios; fijación y tracción del cuerpo uterinopara poner tenso el fondo vesico-uterino.
d) Se pinza, corta y liga ligamento redondo con punto de transfixión el cabo distal y ligadura simple el cabo proximal al útero. Se practica igual procedimiento en el ligamento contra lateral.
e) Por el espacio avascular del ligamento ancho mediante disección digital se abre una brecha para introducir una pinza que comprenda trompa y ligamento útero ovárico (sin oforectomia) o ligamento infundíbulo pélvico (con oforectomia); se introduce una segunda pinza proximal al útero; se secciona entre ambas pinzas y se liga con punto de transfixión en "8" ambos extremos. Se hace el mismo procedimiento en el lado opuesto.
f) Se levanta con pinza el peritoneo vesical a nivel del istmo uterino disecando y seccionando transversalmente con tijera de Metzenbaum, prolongándolo de lado a lado. Disección de la vejiga y rechazo de la misma con una gasa montada en una pinza deanillos de corazón.
g) Pinzamiento, corte y ligadura de los vasos uterinos que se hace a 1.5 cm. aproximadamente de la cúpula vaginal.
h) Pinzamiento y corte de ligamentos útero-sacros, cardinales y retiro completo del útero con disección limpia de bisturí.
i) Sutura helicoidal de ambos ligamentos cardinales.
j) Sutura continúacruzada de cúpula vaginal. La intervención esta terminada, no se cierra ni peritoneo visceral ni parietal.
k) Cierre de aponeurosis, tejido celular sub-cutáneo y piel
EVACUACIÓN ENDOUTERINA.
Definición: La evacuación endouterina es la extracción del contenido uterino.
Existen varias técnicas para conseguir este propósito:
1. Por Aspiración. (AMEU)
2. Instrumental.
3. Farmacológica.
Atendiendo a la patología subyacente se catalogará como Obstétrica o Ginecológica, y de acuerdo a su propósito último, se considerará Terapéutica o Diagnóstica. Cuando para conseguir la evacuación del contenido uterino, se dilata el cérvix y se extrae su contenido utilizando “Instrumental quirúrgico”, la técnica utilizada se denomina Dilatación y Legrado Instrumental (Dy LUI); procedimiento de la cual nos ocuparemos en este capítulo.
Legrado (Sinónimo: Curetaje): Intervención quirúrgica que consiste en raspar la superficie de los huesos o de la mucosa uterina para limpiarlos de sustancias adheridas o tomar una muestra.
El objetivo del Legrado es: Terapéutico: Indicado para detener una hemorragia uterina, de origen obstétrica o ginecológica, para facilitar la curación y la cicatrización eliminando los tejidos afectados que causan la enfermedad, o bien que impidan o retarden la recuperación de la normalidad del órgano. Diagnóstico: Indicado para obtener una muestra que al estudio histopatológico permita confirmar o descartar un diagnóstico. Legra(Sinónimo: Cureta): Instrumento con forma de cuchara con un borde cortante. Cuando para realizar el legrado es necesario practicar de manera previa la dilatación del cérvix, la técnica general se denomina: Dilatación y Legrado. Para la aplicación de cada técnica de evacuación endouterina están definidos los parámetros que orientan su aplicación en cada caso en particular, que incluyen básicamente, los siguientes: El estado clínico de la paciente. La Patología de base. La edad gestacional. La altura uterina. Seguidamente se describirán los relacionados con el LEGRADO UTERINO INSTRUMETAL (LUI), describiendo inicialmente el LUI ginecológico y posteriormente el LUI obstétrico. Para la técnica por aspiración remitimos al Protocolo de AMEU. IFERENCIA LUI –AMEU. VARIABLE LUI AMEU Tasa de complicación/riesgo Alta Baja Costo Alto Bajo (25% del costo del LUI) Instrumental Cureta Metálica Cánula de plástico semirrígida Dilatación cervical Mayor Mínima Tipo de sedación Anestesia General Bloqueo paracervical Personal mínimo requerido Equipo Médico + Anestesiólogo Equipo Médico Estancia hospitalaria Más prolongada Menos Prolongada Ausencia del hogar Probable No Tomado de: Guía para el Mejoramiento de la Atención Post Aborto. Resolución 989/2005 –Ministerio de la Salud Argentina. 9/8/05
1. Legrado Uterino Instrumental (LUI) Procedimiento por el cual a través del cérvix y del uso de una cureta de metal se raspan las paredes del útero bajo anestesia general.
1.1.Legrado Uterino Instrumental (LUI)Ginecológico. Puede ser diagnostico o terapéutico.
1.1. A. Indicaciones del LUI ginecológico Diagnóstico:
Hemorragia uterinaposmenopáusica.
Hemorragia Uterina Anormal en premenopáusicas que no cede a manejo médico.
Hemorragia Uterina Anormal en mayores de 35 años que no cede a manejo médico. A cualquier edad si existe sospecha de patología endometrial.
A cualquier edad si existe sospecha de lesión intracavitaria.
En posmenopaúsicas y perimenopáusicas que van a ser sometidas a cirugía vaginal con conservación del útero.
1.1.B. Contraindicaciones del LUI ginecológico Diagnóstico:
Infección genital activa aguda, a cualquier nivel.
Desconocimiento de la técnica operatoria.
Falta de destreza para la realización del procedimiento.
Infecciones pélvicas sin tratamiento antibiótico previo.
1.1.C. Requisitos para realizar el LUI:
Propias a todo procedimiento quirúrgico:
Asepsia y antisepsia.
Estándares mínimos de habilitación de la sala de Cirugía.
Adecuada anestesia y analgesia.
Operador cómodo.
Conocimiento y dominio de la técnica operatoria.
Propias del Procedimiento.
Conocimiento del pacientey de la indicacióndel procedimiento.
Conocimiento del tamaño y orientación del útero (por clínica o por ecografía)
Debe ser fraccionado, esto es, se toman por separado muestras del canal endocervical y del cuerpo uterino.
1.1.D. Condiciones previas.
Valoración preanestésica previa.
Consentimiento informado totalmente diligenciado.
Ayuno de 6a 8horas de acuerdo a condición clínica de la usuaria.
El rasurado del vello púbico es opcional, pero no estrictamente necesario.
Solicitar a la paciente que evacue la vejiga, inmediatamente antes de su traslado a quirófano.
1.1.E. Instrumental mínimo para realizar un LUI.
Sala de quirófano de acuerdo a norma de Habilitación.
Juego de curetas uterinas.
Juego de dilatadores uterinos (bujías de Hegar) de 6 a 15 mm.
Un espéculo de tamaños mediano y grande.
Pinza de cuello (Pozzi). Histerómetro.
1.1.F. Descripción de la técnica.
En posición ginecológica, bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia se colocan campos quirúrgicos, se realiza la antisepsia del cérvix y de vagina con solución antiséptica.
Se le consulta al anestesiólogo para iniciar el procedimiento, procediendo al tacto bimanual para identificar, situación, tamaño y orientación del útero.
Se coloca el espéculo suavemente en forma oblicua deprimiendo la pared posterior de la vagina, se introduce la pinza cervical (de cuatro dientes) lateralmente al espéculo pinzando el labio anterior o posterior del cérvix (teniendo en cuenta si el cuerpo uterino se encuentra en anterverso o en retroversoflexión) para estabilizar el cuello, y se tracciona la pinza para corregir el ángulo cérvicouterino rectificando el cuerpo del mismo. Se retira el espéculo. Realizar la histerometría.
Legrar el canal endocervical y tomar muestra.
Dilatar el cérvix con las bujías de Hegar, tomando el dilatador de menor tamaño por la parte media (como si se tomara un lápiz) y orientando su eje curvo en el mismo sentido a la orientación del cuerpo uterino, se introduce inicialmente el de menor calibre, según la percepción del cirujano, seguidamente introducir el lado opuesto del mismo dilatador. Proceder de la misma manera con los siguientes dilatadores hasta un número de dilatador mayor que el diámetro de la legra que va a utilizar, para una legra No. 2, dilatar mínimo hasta la bujía No.7.
Una vez elegido el tamaño de cureta a utilizar, introducir suavemente la misma a través del cuello hasta tocar el fondo del útero.
Extraer el contenido de la cavidad uterina moviendo la legra suave y lentamente de atrás hacia delante dentro de la cavidad uterina, raspando las paredes del útero en sentido de las manecillas del reloj, con movimientos largos cuidando de no raspar muy profundamente para evitar secuelas posteriores, hasta percibir una sensación áspera cuando la legra se desliza sobre la superficie del útero evacuado. Posteriormente legrar el fondo y los cuernos.
Verificar que la evacuación ha sido completa. Las señales de haber completado el procedimiento de LUI son:
Se observa la salida de “sangre espumosa” roja orosada.
Se percibe una sensación áspera cuando la cureta se desliza sobre la superficie del útero evacuado.
Se escucha el “llanto uterino”.
Retirar la cureta muy suavemente.
Verificar que no exista sangrado a través del cuello.
Retirar la pinza de cuello (Pozzi).
Verificar que no exista sangrado en los puntos de agarre de la pinza de Pozzi. En caso de sangrado presionar con una torunda de gasa montada en una pinza de aro hasta verificar la hemostasia.
Inspeccionar el tejido cerciorándose de haber extraído una muestra representativa, y no solamente coágulos.
Identificar el material que se enviará para estudio anatomopatológico.
1.1.G. Recuperación Pos LUI Vigilancia estrecha por el anestesiólogo hasta la recuperación de la conciencia.
Tomar los signos vitales mientras la usuaria aún está en la mesa quirúrgica.
Pasarla a sala de recuperación.
Permitirle que descanse cómodamente donde pueda vigilarse su recuperación. Vigilar sangradogenital.
Dolor y/o distensión abdominopélvica.
1.1.H. Criterios de alta
Recuperación anestésica total.
Estabilidad hemodinámica. Pueda caminar sin ayuda.
Ausencia de sangrado genital.
Recibió información sobre su seguimiento y recuperación (información general, signos de alarma, visita de control y referencia a otro servicio en caso necesario).
Recibió información sobre la fórmula médica de alta y la cita de control.
Recibió información sobre el estudio de histopatología y los procedimientos institucionales que se siguen para el mismo.
1.1.I. Complicaciones. Perforación Uterina. Hemorragia. Infección. Laceración cervical.
2. Legrado Uterino Instrumental (LUI)Obstétrico. Generalmente es exclusivamente terapéutico.
1.2. A. Indicaciones del LUI Obstétrico:
Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina equivalente a igual o menor a 22 cm de altura uterina.
Retención parcial de restos placentarios pos parto.
Tratamiento del aborto infectado y del aborto séptico después de 12 a 24 horas de iniciado el manejo con antibioticoterapia.
1.2.B. Contraindicaciones del LUI Obstétrico:
Aborto séptico o infectado sin antibioticoterapia previa.
Embarazos menores de 12 semanas de gestación.
Útero con contenido fetal.
Cérvix cerrado.
Desconocimiento de la técnica operatoria.
Falta de destreza para la realización del procedimiento.
Sospecha inicial de perforación uterina por maniobras abortivas previas
1.2. C. Requisitos para realizar el LUI Obstétrico:
Propias a todo procedimiento quirúrgico: Asepsia y antisepsia.
Estándares mínimos de habilitación de la sala de Cirugía.
Adecuada anestesia y analgesia.
Operador cómodo.
Conocimiento y dominio de la técnica operatoria. Propias del Procedimiento.
Conocimiento del paciente y de la indicacióndel procedimiento
Conocimiento del contenido, tamaño y orientación del útero (por clínica o por ecografía)
1.2. D. Condiciones previas.
Valoración preanestésica previa.
Ecografía pélvica, Hemoglobina y VIH previos, si lo permite el cuadro clínico. Conocimiento del grupo sanguíneo de la paciente.
Estabilidad hemodinámica mínima de acuerdoal estado de la paciente. Consentimiento informado totalmente diligenciado.
Reserva de sangre confirmada, de acuerdo a condición clínica. Ayuno de 4a 6horas de acuerdo a condición clínica de la usuaria. El rasurado del vello púbico es opcional, pero no estrictamente necesario. 1.2. E. Instrumental mínimo para realizar un LUIObstétrico: Sala de quirófano de acuerdo a norma de Habilitación. Juego de curetas uterinas. Juego de dilatadores uterinos (bujías de Hegar) de 6 a 15 mm. Un espéculo de tamaños mediano y grande. Pinza de cuello. Pinzas de Foster. 1.2. F.
Descripción de la técnica.
En posición ginecológica, bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia se colocan campos quirúrgicos, se realiza la antisepsia del cérvix y de vagina con solución antiséptica. Se le consulta al anestesiólogo para iniciar el procedimiento, procediendo al tacto bimanual para identificar, situación, tamaño y orientación del útero y dilatación cervical.
Se coloca el espéculo suavemente en forma oblicua deprimiendo la pared posterior de la vagina, se introduce la pinza cervical (de cuatro dientes) o una pinza de Foster si el cuello está muy blando, lateralmente al espéculo pinzando el labio anterior del cérvix para estabilizar el cuello, y se tracciona la pinza para corregir el ángulo cérvicouterino rectificando el cuerpo del mismo. Se retira el espéculo.
Confirmada y verificada la dilatación cervical, se introduce una pinza de Foster y se retiran la máxima cantidad de restos ovulares posibles de cavidad uterina.
Una vez elegido el tamaño de cureta a utilizar, introducir suavemente la misma a través del cuello hasta tocar el fondo del útero.
Extraer el contenido de la cavidad uterina moviendo la legra suave y lentamente de atrás hacia delante dentro de la cavidad uterina, raspando las paredes del útero en sentido de las manecillas del reloj, con movimientos largos cuidando de no raspar muy profundamente para evitar secuelas posteriores, hasta percibir una sensación áspera uando la legra se desliza sobre la superficie del útero evacuado. Posteriormente legrarel fondo y los cuernos.
Verificar que la evacuación ha sido completa. Las señales de haber completado el procedimiento de LUI son: Se observa la salida de “sangre espumosa” roja orosada.
Se percibe una sensación áspera cuando la cureta se desliza sobre la superficie del útero evacuado. Se escucha el “llanto uterino”.
En caso de infección el “llanto uterino” no se presenta, y la sensación áspera es reemplazapor la de una “alfombra mojada”.
Retirar la cureta muy suavemente.
Verificar que no exista sangrado a través del cuello.
Retirar la pinza de cuello.
Verificar que no exista sangrado en los puntos de agarre de la pinza. En caso de sangrado presionar con una torunda de gasa montada en una pinza de aro hasta verificar la hemostasia.
Inspeccionar el tejido cerciorándose de haber extraído una muestra representativa, y formarse una impresión de sus características macroscópicas.
Identificar el material que se enviará para estudio anatomopatológico.
En caso de gestante con incompatibilidad a Rh proceder a su manejo preventivo.
Manejo subsiguiente atendiendo al Protocolo de la patología de base.
1.2.G. Recuperación Pos LUI
Vigilancia estrecha por el anestesiólogo hasta la recuperación de la conciencia.
Tomar los signos vitales mientras la usuaria aún está en la mesa quirúrgica.
Mantener infusión oxitócica.
Pasarla a sala de recuperación.
Permitirle que descanse cómodamente donde pueda vigilarse su recuperación. Vigilar sangradogenital.
Dolor y/o distensión abdominopélvica.
1.3. H. Criterios de alta.
Recuperación anestésica total.
Estabilidad hemodinámica.
Pueda caminar sin ayuda.
Ausencia de sangrado genital.
Recibió información sobre su seguimiento y recuperación (información general, signos de alarma, visita de control y referencia a otro servicio en caso necesario).
Recibió información sobre la fórmula médica de alta y la cita de control.
Recibió información sobre el estudio de histopatología y los procedimientos institucionales que se siguen para el mismo.
2.1. I. Complicaciones.
INMEDIATAS.
Perforación Uterina.
Laceración cervical.
Hemorragia.
Shock séptico.
Shock Hipovolémico.
Insuficienciarenal aguda.
CID.
MEDIATAS.
Evacuación incompleta de los restos ovulares.
Hemorragia.
Infecciones útero - anexiales.
Absceso pélvico.
Tromboflebitis pélvica séptica.
TARDÍAS.
Síndrome de Sheehan (parcial o total)
Sensibilidad a Rh.
Complicación: Infección. Signos y Síntomas Tratamiento Inicial Escalofrío.
Fiebre mayor a 38,5 °C. Sudoración. Palidez y taquicardia. Flujo vaginal fétido. Dolor abdominal.
Dolor a la movilización uterina. Signo de dolor por rebote. Abdomen distendido. Hipotensión.
Sangrado persistente.
Iniciar antibioticoterapia según esquema. Control de SV cada 30 minutos.
Control y registro de diuresis horaria.
Asegúrese de que la vía respiratoria esté permeable.
Mantener vena canalizada con AbocathNo.16.
Líquidos IV a razón de 100 a 120 cc/ hora.
Mantener oxitócicos según esquema.
Si es necesario, aplique vacuna antitetánica / toxoide tetánico si no hay esquema previo de vacunación completo documentado.
Refiera a Unidad de Cuidados Intensivos en caso necesario.
Complicación: Perforación uterina antes del procedimiento Taquicardia e hipotensión.
Sangrado excesivo.
Antecedentes de manipulación previa.
La legra penetra más allá de lo esperado.
Sangrado excesivo durante el procedimiento.
Presencia de tejidos u órganos abdominales en los restos obtenidos. (grasa, epiplón, etc.).
Valorar si existe lesión intra abdominal.
Evaluar la necesidad de realizar laparotomía.
Iniciar antibioticoterapia según esquema. Control de SV cada 30 minutos.
Control y registro de diuresis horaria.
Asegúrese de que la vía respiratoria esté permeable.
Mantener vena canalizada con AbocathNo.16.
Líquidos IV a razón de 100 a 120 cc/ hora.
Mantener oxitócicos según esquema. Si es necesario, aplique vacuna antitetánica / toxoide tetánico si no hay esquema previo de vacunación completo documentado.
Si las condiciones clínicas se estabilizan, concluir la evacuación uterina. En caso de no conseguir la estabilización realizar laparotomía exploratoria.
En caso de noconseguir la estabilización realizar laparotomía exploratoria inmediata.
Refiera a Unidad de Cuidados Intensivos.
Complicación: Lesiónintra-abdominal.
Dolor y distensión abdominal. Taquicardia e hipotensión.
Omalgia. Nauseas y vómitos.
Íleo. Abdomen Agudo.
Asegurar que la vía respiratoria esté permeable.
Administrar oxígeno.
Sonda vesical para control de líquidos.
Administrar antibióticos según esquema. Administrar solucionesEV.
Realizar laparotomía con participación de cirugía general.
Refieraa Unidad de Cuidados Intensivos.
Complicación: ShockHipovolémico. Taquicardia e hipotensión.
Palidez. Taquipnea.
Manejo conjunto con Intensivistas.
Manejo según Protocolo de Shock Hipovolémico.
Determinar la causa del shock. Estado mental de inquietud, confusión o inconsciencia. Hemorragia genital.
Masa pélvica.
Abdomen agudo.
Proceder de acuerdo a la etiología.
3. DESCRPCIÓN OPERATORIA. Bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia más colocación de campos quirúrgicos, ya en posición de litotomía, se realiza tacto bimanual encontrando: cérvix dilatado y útero describir posición, situación, contornos y consistencia), aumentado de tamaño para aproximadamente XXX semanas. Se hace antisepsia de vagina y cérvix con solución de yovidona (o la que se haya empleado), y se coloca espéculo visualizando y pinzando labio anterior de cérvix, se retira espéculo. Se verifica dilatación de cuello con bujía Hegar No. XX, y con pinza Foster(o pinza de aro) se extraen restos ovulares libres de cavidad en cantidad (abundante, moderada, escasa), con cureta cortante No XX se legra cavidad en sentido horario extrayendo tejido ovular en cantidad XXXXXX, luego fondo y cuernos hasta comprobar limpieza. Se comprueba hemostasia. No hubo accidentes operatorios. La paciente toleró bien el acto operatorio y sale estable hemodinámicamente.
4. ORDENES MÉDICAS POSOPERATORIAS.
4.1.Legrado Uterino Instrumental Ginecológico Diagnóstico. 1. Cefradina 1 ampolla de 1,0 gr IV tras operatoria. 2. Tramadol 50 mg intravenoso en cámara por dolor. 3. De alta al recuperarse de Anestesia, previa evaluación por médico de turno. Al alta hospitalaria se siguen las siguientes recomendaciones: La fórmula de salida incluirá solo la prescripción de un analgésico. Reposo relativo durante 10 días. Evitar relaciones sexuales durante 15 días después del legrado. No utilizar tampones ni duchas vaginales durante 30 días. Cita médica con resultado de Patologíaen15 días.
4.2.Legrado Uterino Instrumental Obstétrico –No infectado. Legrados por Aspiración AMEU–No infectados. 1. Cefradina 1,0 gr vía oral cada 8 horas. 2. Acetaminofén 500 mg vía oral cada 6 horas. 3. Vigilar sangrado por genitales externos. 4. Control de signos vitales cada 4 horas. 5. Dieta corriente. 6. De alta al recuperarse de anestesia, previa evaluación por medico de turno. 7. Anotar y avisar cambios. A estas pacientes durante su internación se les hará adoctrinamiento en los siguientes aspectos, por el personal médico y de enfermería del servicio:
1. Anticoncepción.
2. Higiene genital.
3. Signos y Síntomas de alarma durante su convalecencia.
4. Derechos Sexuales y Reproductivos.
5. Prevención del cáncer de cérvix.
6. Prevención del Cáncer de Seno.
7. Cultura de vida y de libertad.
La fórmula médica de salida incluye: 1. Cefradina. Tabletas 500 mgs. No. 36. Uso: Tomar Dos (2) capsulas cada 8 horas por 6 días. 2. Acetaminofén. Tabletas de 500 mgs. No. 24 Uso: Tomar una (1) Tableta cada 6 horas por 6 días. 3. Sulfato ferroso. Tabletas de 200 mgs. No. 30. Uso: Tomar 1 tableta –lejos de las comidas- cada día. Control médico a 30 días. Reposo relativo durante 10 días. Evitar relaciones sexuales durante 15 días después del legrado. No utilizar tampones ni duchas vaginales durante 30 días. En caso de alergias a las Penicilinas y a las Cefalosporinas, se prescribirá Gentamicina. Anticonceptivo oral o inyectable oDIU instalado según POS y preferencia de la paciente. (recomendamosal lector leer el Protocolo de Orientación Pos Aborto) .3.Legrado Uterino Instrumental Obstétrico –Infectado. 1. SS Isotónica a 80 cc/hora. 2. Oxitocina 20 UI en primera solución. 3. Clindamicina 600 mg por buretrol cada 8 horas. 4. Gentamicinaampollas de 80 mg, aplicar intravenosa cada 12 horas. (Gentamicina ampolla de 160 mg, aplicar intravenosa cada 24 horas). Alternativo: Sulbactam-Ampicilina ampollas de 1,5 gr, aplicar 3,0 grs intravenosos cada 8 horas (PPS). 5. Acetaminofén 500 mg vía oral cada 6 horas. 6. Vigilar sangrado por genitales externos. 7. Control de signos vitales cada 4 horas. 8. Control de líquidos dados y eliminados. 9. Dieta líquida, y si la tolera pasar a Corriente. 10. Trasladar a Sala de Sépticas. 11. Anotar y avisar cambios. Estas pacientes requerirán un manejo intra hospitalario endovenoso de 48 y/ó 72 horas. Pacientes con Sepsis. Consultar Protocolo de SEPSIS GINECO-OBSTETRICA.
BIBLIOGRAFÍA. 1. May W. Antibióticos para el Aborto Incompleto_ Cochrane Review, Issue 2, 2005. 2. OMS, Planificación Familiar pos aborto, Guía práctica para administradores de Programas, OMS, 2005, Capitulo 3. 3. Te Linde, Ginecología Quirúrgica, Panamericana, 8 Edición, 1998.
Existen varias técnicas para conseguir este propósito:
1. Por Aspiración. (AMEU)
2. Instrumental.
3. Farmacológica.
Atendiendo a la patología subyacente se catalogará como Obstétrica o Ginecológica, y de acuerdo a su propósito último, se considerará Terapéutica o Diagnóstica. Cuando para conseguir la evacuación del contenido uterino, se dilata el cérvix y se extrae su contenido utilizando “Instrumental quirúrgico”, la técnica utilizada se denomina Dilatación y Legrado Instrumental (Dy LUI); procedimiento de la cual nos ocuparemos en este capítulo.
Legrado (Sinónimo: Curetaje): Intervención quirúrgica que consiste en raspar la superficie de los huesos o de la mucosa uterina para limpiarlos de sustancias adheridas o tomar una muestra.
El objetivo del Legrado es: Terapéutico: Indicado para detener una hemorragia uterina, de origen obstétrica o ginecológica, para facilitar la curación y la cicatrización eliminando los tejidos afectados que causan la enfermedad, o bien que impidan o retarden la recuperación de la normalidad del órgano. Diagnóstico: Indicado para obtener una muestra que al estudio histopatológico permita confirmar o descartar un diagnóstico. Legra(Sinónimo: Cureta): Instrumento con forma de cuchara con un borde cortante. Cuando para realizar el legrado es necesario practicar de manera previa la dilatación del cérvix, la técnica general se denomina: Dilatación y Legrado. Para la aplicación de cada técnica de evacuación endouterina están definidos los parámetros que orientan su aplicación en cada caso en particular, que incluyen básicamente, los siguientes: El estado clínico de la paciente. La Patología de base. La edad gestacional. La altura uterina. Seguidamente se describirán los relacionados con el LEGRADO UTERINO INSTRUMETAL (LUI), describiendo inicialmente el LUI ginecológico y posteriormente el LUI obstétrico. Para la técnica por aspiración remitimos al Protocolo de AMEU. IFERENCIA LUI –AMEU. VARIABLE LUI AMEU Tasa de complicación/riesgo Alta Baja Costo Alto Bajo (25% del costo del LUI) Instrumental Cureta Metálica Cánula de plástico semirrígida Dilatación cervical Mayor Mínima Tipo de sedación Anestesia General Bloqueo paracervical Personal mínimo requerido Equipo Médico + Anestesiólogo Equipo Médico Estancia hospitalaria Más prolongada Menos Prolongada Ausencia del hogar Probable No Tomado de: Guía para el Mejoramiento de la Atención Post Aborto. Resolución 989/2005 –Ministerio de la Salud Argentina. 9/8/05
1. Legrado Uterino Instrumental (LUI) Procedimiento por el cual a través del cérvix y del uso de una cureta de metal se raspan las paredes del útero bajo anestesia general.
1.1.Legrado Uterino Instrumental (LUI)Ginecológico. Puede ser diagnostico o terapéutico.
1.1. A. Indicaciones del LUI ginecológico Diagnóstico:
Hemorragia uterinaposmenopáusica.
Hemorragia Uterina Anormal en premenopáusicas que no cede a manejo médico.
Hemorragia Uterina Anormal en mayores de 35 años que no cede a manejo médico. A cualquier edad si existe sospecha de patología endometrial.
A cualquier edad si existe sospecha de lesión intracavitaria.
En posmenopaúsicas y perimenopáusicas que van a ser sometidas a cirugía vaginal con conservación del útero.
1.1.B. Contraindicaciones del LUI ginecológico Diagnóstico:
Infección genital activa aguda, a cualquier nivel.
Desconocimiento de la técnica operatoria.
Falta de destreza para la realización del procedimiento.
Infecciones pélvicas sin tratamiento antibiótico previo.
1.1.C. Requisitos para realizar el LUI:
Propias a todo procedimiento quirúrgico:
Asepsia y antisepsia.
Estándares mínimos de habilitación de la sala de Cirugía.
Adecuada anestesia y analgesia.
Operador cómodo.
Conocimiento y dominio de la técnica operatoria.
Propias del Procedimiento.
Conocimiento del pacientey de la indicacióndel procedimiento.
Conocimiento del tamaño y orientación del útero (por clínica o por ecografía)
Debe ser fraccionado, esto es, se toman por separado muestras del canal endocervical y del cuerpo uterino.
1.1.D. Condiciones previas.
Valoración preanestésica previa.
Consentimiento informado totalmente diligenciado.
Ayuno de 6a 8horas de acuerdo a condición clínica de la usuaria.
El rasurado del vello púbico es opcional, pero no estrictamente necesario.
Solicitar a la paciente que evacue la vejiga, inmediatamente antes de su traslado a quirófano.
1.1.E. Instrumental mínimo para realizar un LUI.
Sala de quirófano de acuerdo a norma de Habilitación.
Juego de curetas uterinas.
Juego de dilatadores uterinos (bujías de Hegar) de 6 a 15 mm.
Un espéculo de tamaños mediano y grande.
Pinza de cuello (Pozzi). Histerómetro.
1.1.F. Descripción de la técnica.
En posición ginecológica, bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia se colocan campos quirúrgicos, se realiza la antisepsia del cérvix y de vagina con solución antiséptica.
Se le consulta al anestesiólogo para iniciar el procedimiento, procediendo al tacto bimanual para identificar, situación, tamaño y orientación del útero.
Se coloca el espéculo suavemente en forma oblicua deprimiendo la pared posterior de la vagina, se introduce la pinza cervical (de cuatro dientes) lateralmente al espéculo pinzando el labio anterior o posterior del cérvix (teniendo en cuenta si el cuerpo uterino se encuentra en anterverso o en retroversoflexión) para estabilizar el cuello, y se tracciona la pinza para corregir el ángulo cérvicouterino rectificando el cuerpo del mismo. Se retira el espéculo. Realizar la histerometría.
Legrar el canal endocervical y tomar muestra.
Dilatar el cérvix con las bujías de Hegar, tomando el dilatador de menor tamaño por la parte media (como si se tomara un lápiz) y orientando su eje curvo en el mismo sentido a la orientación del cuerpo uterino, se introduce inicialmente el de menor calibre, según la percepción del cirujano, seguidamente introducir el lado opuesto del mismo dilatador. Proceder de la misma manera con los siguientes dilatadores hasta un número de dilatador mayor que el diámetro de la legra que va a utilizar, para una legra No. 2, dilatar mínimo hasta la bujía No.7.
Una vez elegido el tamaño de cureta a utilizar, introducir suavemente la misma a través del cuello hasta tocar el fondo del útero.
Extraer el contenido de la cavidad uterina moviendo la legra suave y lentamente de atrás hacia delante dentro de la cavidad uterina, raspando las paredes del útero en sentido de las manecillas del reloj, con movimientos largos cuidando de no raspar muy profundamente para evitar secuelas posteriores, hasta percibir una sensación áspera cuando la legra se desliza sobre la superficie del útero evacuado. Posteriormente legrar el fondo y los cuernos.
Verificar que la evacuación ha sido completa. Las señales de haber completado el procedimiento de LUI son:
Se observa la salida de “sangre espumosa” roja orosada.
Se percibe una sensación áspera cuando la cureta se desliza sobre la superficie del útero evacuado.
Se escucha el “llanto uterino”.
Retirar la cureta muy suavemente.
Verificar que no exista sangrado a través del cuello.
Retirar la pinza de cuello (Pozzi).
Verificar que no exista sangrado en los puntos de agarre de la pinza de Pozzi. En caso de sangrado presionar con una torunda de gasa montada en una pinza de aro hasta verificar la hemostasia.
Inspeccionar el tejido cerciorándose de haber extraído una muestra representativa, y no solamente coágulos.
Identificar el material que se enviará para estudio anatomopatológico.
1.1.G. Recuperación Pos LUI Vigilancia estrecha por el anestesiólogo hasta la recuperación de la conciencia.
Tomar los signos vitales mientras la usuaria aún está en la mesa quirúrgica.
Pasarla a sala de recuperación.
Permitirle que descanse cómodamente donde pueda vigilarse su recuperación. Vigilar sangradogenital.
Dolor y/o distensión abdominopélvica.
1.1.H. Criterios de alta
Recuperación anestésica total.
Estabilidad hemodinámica. Pueda caminar sin ayuda.
Ausencia de sangrado genital.
Recibió información sobre su seguimiento y recuperación (información general, signos de alarma, visita de control y referencia a otro servicio en caso necesario).
Recibió información sobre la fórmula médica de alta y la cita de control.
Recibió información sobre el estudio de histopatología y los procedimientos institucionales que se siguen para el mismo.
1.1.I. Complicaciones. Perforación Uterina. Hemorragia. Infección. Laceración cervical.
2. Legrado Uterino Instrumental (LUI)Obstétrico. Generalmente es exclusivamente terapéutico.
1.2. A. Indicaciones del LUI Obstétrico:
Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina equivalente a igual o menor a 22 cm de altura uterina.
Retención parcial de restos placentarios pos parto.
Tratamiento del aborto infectado y del aborto séptico después de 12 a 24 horas de iniciado el manejo con antibioticoterapia.
1.2.B. Contraindicaciones del LUI Obstétrico:
Aborto séptico o infectado sin antibioticoterapia previa.
Embarazos menores de 12 semanas de gestación.
Útero con contenido fetal.
Cérvix cerrado.
Desconocimiento de la técnica operatoria.
Falta de destreza para la realización del procedimiento.
Sospecha inicial de perforación uterina por maniobras abortivas previas
1.2. C. Requisitos para realizar el LUI Obstétrico:
Propias a todo procedimiento quirúrgico: Asepsia y antisepsia.
Estándares mínimos de habilitación de la sala de Cirugía.
Adecuada anestesia y analgesia.
Operador cómodo.
Conocimiento y dominio de la técnica operatoria. Propias del Procedimiento.
Conocimiento del paciente y de la indicacióndel procedimiento
Conocimiento del contenido, tamaño y orientación del útero (por clínica o por ecografía)
1.2. D. Condiciones previas.
Valoración preanestésica previa.
Ecografía pélvica, Hemoglobina y VIH previos, si lo permite el cuadro clínico. Conocimiento del grupo sanguíneo de la paciente.
Estabilidad hemodinámica mínima de acuerdoal estado de la paciente. Consentimiento informado totalmente diligenciado.
Reserva de sangre confirmada, de acuerdo a condición clínica. Ayuno de 4a 6horas de acuerdo a condición clínica de la usuaria. El rasurado del vello púbico es opcional, pero no estrictamente necesario. 1.2. E. Instrumental mínimo para realizar un LUIObstétrico: Sala de quirófano de acuerdo a norma de Habilitación. Juego de curetas uterinas. Juego de dilatadores uterinos (bujías de Hegar) de 6 a 15 mm. Un espéculo de tamaños mediano y grande. Pinza de cuello. Pinzas de Foster. 1.2. F.
Descripción de la técnica.
En posición ginecológica, bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia se colocan campos quirúrgicos, se realiza la antisepsia del cérvix y de vagina con solución antiséptica. Se le consulta al anestesiólogo para iniciar el procedimiento, procediendo al tacto bimanual para identificar, situación, tamaño y orientación del útero y dilatación cervical.
Se coloca el espéculo suavemente en forma oblicua deprimiendo la pared posterior de la vagina, se introduce la pinza cervical (de cuatro dientes) o una pinza de Foster si el cuello está muy blando, lateralmente al espéculo pinzando el labio anterior del cérvix para estabilizar el cuello, y se tracciona la pinza para corregir el ángulo cérvicouterino rectificando el cuerpo del mismo. Se retira el espéculo.
Confirmada y verificada la dilatación cervical, se introduce una pinza de Foster y se retiran la máxima cantidad de restos ovulares posibles de cavidad uterina.
Una vez elegido el tamaño de cureta a utilizar, introducir suavemente la misma a través del cuello hasta tocar el fondo del útero.
Extraer el contenido de la cavidad uterina moviendo la legra suave y lentamente de atrás hacia delante dentro de la cavidad uterina, raspando las paredes del útero en sentido de las manecillas del reloj, con movimientos largos cuidando de no raspar muy profundamente para evitar secuelas posteriores, hasta percibir una sensación áspera uando la legra se desliza sobre la superficie del útero evacuado. Posteriormente legrarel fondo y los cuernos.
Verificar que la evacuación ha sido completa. Las señales de haber completado el procedimiento de LUI son: Se observa la salida de “sangre espumosa” roja orosada.
Se percibe una sensación áspera cuando la cureta se desliza sobre la superficie del útero evacuado. Se escucha el “llanto uterino”.
En caso de infección el “llanto uterino” no se presenta, y la sensación áspera es reemplazapor la de una “alfombra mojada”.
Retirar la cureta muy suavemente.
Verificar que no exista sangrado a través del cuello.
Retirar la pinza de cuello.
Verificar que no exista sangrado en los puntos de agarre de la pinza. En caso de sangrado presionar con una torunda de gasa montada en una pinza de aro hasta verificar la hemostasia.
Inspeccionar el tejido cerciorándose de haber extraído una muestra representativa, y formarse una impresión de sus características macroscópicas.
Identificar el material que se enviará para estudio anatomopatológico.
En caso de gestante con incompatibilidad a Rh proceder a su manejo preventivo.
Manejo subsiguiente atendiendo al Protocolo de la patología de base.
1.2.G. Recuperación Pos LUI
Vigilancia estrecha por el anestesiólogo hasta la recuperación de la conciencia.
Tomar los signos vitales mientras la usuaria aún está en la mesa quirúrgica.
Mantener infusión oxitócica.
Pasarla a sala de recuperación.
Permitirle que descanse cómodamente donde pueda vigilarse su recuperación. Vigilar sangradogenital.
Dolor y/o distensión abdominopélvica.
1.3. H. Criterios de alta.
Recuperación anestésica total.
Estabilidad hemodinámica.
Pueda caminar sin ayuda.
Ausencia de sangrado genital.
Recibió información sobre su seguimiento y recuperación (información general, signos de alarma, visita de control y referencia a otro servicio en caso necesario).
Recibió información sobre la fórmula médica de alta y la cita de control.
Recibió información sobre el estudio de histopatología y los procedimientos institucionales que se siguen para el mismo.
2.1. I. Complicaciones.
INMEDIATAS.
Perforación Uterina.
Laceración cervical.
Hemorragia.
Shock séptico.
Shock Hipovolémico.
Insuficienciarenal aguda.
CID.
MEDIATAS.
Evacuación incompleta de los restos ovulares.
Hemorragia.
Infecciones útero - anexiales.
Absceso pélvico.
Tromboflebitis pélvica séptica.
TARDÍAS.
Síndrome de Sheehan (parcial o total)
Sensibilidad a Rh.
Complicación: Infección. Signos y Síntomas Tratamiento Inicial Escalofrío.
Fiebre mayor a 38,5 °C. Sudoración. Palidez y taquicardia. Flujo vaginal fétido. Dolor abdominal.
Dolor a la movilización uterina. Signo de dolor por rebote. Abdomen distendido. Hipotensión.
Sangrado persistente.
Iniciar antibioticoterapia según esquema. Control de SV cada 30 minutos.
Control y registro de diuresis horaria.
Asegúrese de que la vía respiratoria esté permeable.
Mantener vena canalizada con AbocathNo.16.
Líquidos IV a razón de 100 a 120 cc/ hora.
Mantener oxitócicos según esquema.
Si es necesario, aplique vacuna antitetánica / toxoide tetánico si no hay esquema previo de vacunación completo documentado.
Refiera a Unidad de Cuidados Intensivos en caso necesario.
Complicación: Perforación uterina antes del procedimiento Taquicardia e hipotensión.
Sangrado excesivo.
Antecedentes de manipulación previa.
La legra penetra más allá de lo esperado.
Sangrado excesivo durante el procedimiento.
Presencia de tejidos u órganos abdominales en los restos obtenidos. (grasa, epiplón, etc.).
Valorar si existe lesión intra abdominal.
Evaluar la necesidad de realizar laparotomía.
Iniciar antibioticoterapia según esquema. Control de SV cada 30 minutos.
Control y registro de diuresis horaria.
Asegúrese de que la vía respiratoria esté permeable.
Mantener vena canalizada con AbocathNo.16.
Líquidos IV a razón de 100 a 120 cc/ hora.
Mantener oxitócicos según esquema. Si es necesario, aplique vacuna antitetánica / toxoide tetánico si no hay esquema previo de vacunación completo documentado.
Si las condiciones clínicas se estabilizan, concluir la evacuación uterina. En caso de no conseguir la estabilización realizar laparotomía exploratoria.
En caso de noconseguir la estabilización realizar laparotomía exploratoria inmediata.
Refiera a Unidad de Cuidados Intensivos.
Complicación: Lesiónintra-abdominal.
Dolor y distensión abdominal. Taquicardia e hipotensión.
Omalgia. Nauseas y vómitos.
Íleo. Abdomen Agudo.
Asegurar que la vía respiratoria esté permeable.
Administrar oxígeno.
Sonda vesical para control de líquidos.
Administrar antibióticos según esquema. Administrar solucionesEV.
Realizar laparotomía con participación de cirugía general.
Refieraa Unidad de Cuidados Intensivos.
Complicación: ShockHipovolémico. Taquicardia e hipotensión.
Palidez. Taquipnea.
Manejo conjunto con Intensivistas.
Manejo según Protocolo de Shock Hipovolémico.
Determinar la causa del shock. Estado mental de inquietud, confusión o inconsciencia. Hemorragia genital.
Masa pélvica.
Abdomen agudo.
Proceder de acuerdo a la etiología.
3. DESCRPCIÓN OPERATORIA. Bajo anestesia general, previa asepsia y antisepsia más colocación de campos quirúrgicos, ya en posición de litotomía, se realiza tacto bimanual encontrando: cérvix dilatado y útero describir posición, situación, contornos y consistencia), aumentado de tamaño para aproximadamente XXX semanas. Se hace antisepsia de vagina y cérvix con solución de yovidona (o la que se haya empleado), y se coloca espéculo visualizando y pinzando labio anterior de cérvix, se retira espéculo. Se verifica dilatación de cuello con bujía Hegar No. XX, y con pinza Foster(o pinza de aro) se extraen restos ovulares libres de cavidad en cantidad (abundante, moderada, escasa), con cureta cortante No XX se legra cavidad en sentido horario extrayendo tejido ovular en cantidad XXXXXX, luego fondo y cuernos hasta comprobar limpieza. Se comprueba hemostasia. No hubo accidentes operatorios. La paciente toleró bien el acto operatorio y sale estable hemodinámicamente.
4. ORDENES MÉDICAS POSOPERATORIAS.
4.1.Legrado Uterino Instrumental Ginecológico Diagnóstico. 1. Cefradina 1 ampolla de 1,0 gr IV tras operatoria. 2. Tramadol 50 mg intravenoso en cámara por dolor. 3. De alta al recuperarse de Anestesia, previa evaluación por médico de turno. Al alta hospitalaria se siguen las siguientes recomendaciones: La fórmula de salida incluirá solo la prescripción de un analgésico. Reposo relativo durante 10 días. Evitar relaciones sexuales durante 15 días después del legrado. No utilizar tampones ni duchas vaginales durante 30 días. Cita médica con resultado de Patologíaen15 días.
4.2.Legrado Uterino Instrumental Obstétrico –No infectado. Legrados por Aspiración AMEU–No infectados. 1. Cefradina 1,0 gr vía oral cada 8 horas. 2. Acetaminofén 500 mg vía oral cada 6 horas. 3. Vigilar sangrado por genitales externos. 4. Control de signos vitales cada 4 horas. 5. Dieta corriente. 6. De alta al recuperarse de anestesia, previa evaluación por medico de turno. 7. Anotar y avisar cambios. A estas pacientes durante su internación se les hará adoctrinamiento en los siguientes aspectos, por el personal médico y de enfermería del servicio:
1. Anticoncepción.
2. Higiene genital.
3. Signos y Síntomas de alarma durante su convalecencia.
4. Derechos Sexuales y Reproductivos.
5. Prevención del cáncer de cérvix.
6. Prevención del Cáncer de Seno.
7. Cultura de vida y de libertad.
La fórmula médica de salida incluye: 1. Cefradina. Tabletas 500 mgs. No. 36. Uso: Tomar Dos (2) capsulas cada 8 horas por 6 días. 2. Acetaminofén. Tabletas de 500 mgs. No. 24 Uso: Tomar una (1) Tableta cada 6 horas por 6 días. 3. Sulfato ferroso. Tabletas de 200 mgs. No. 30. Uso: Tomar 1 tableta –lejos de las comidas- cada día. Control médico a 30 días. Reposo relativo durante 10 días. Evitar relaciones sexuales durante 15 días después del legrado. No utilizar tampones ni duchas vaginales durante 30 días. En caso de alergias a las Penicilinas y a las Cefalosporinas, se prescribirá Gentamicina. Anticonceptivo oral o inyectable oDIU instalado según POS y preferencia de la paciente. (recomendamosal lector leer el Protocolo de Orientación Pos Aborto) .3.Legrado Uterino Instrumental Obstétrico –Infectado. 1. SS Isotónica a 80 cc/hora. 2. Oxitocina 20 UI en primera solución. 3. Clindamicina 600 mg por buretrol cada 8 horas. 4. Gentamicinaampollas de 80 mg, aplicar intravenosa cada 12 horas. (Gentamicina ampolla de 160 mg, aplicar intravenosa cada 24 horas). Alternativo: Sulbactam-Ampicilina ampollas de 1,5 gr, aplicar 3,0 grs intravenosos cada 8 horas (PPS). 5. Acetaminofén 500 mg vía oral cada 6 horas. 6. Vigilar sangrado por genitales externos. 7. Control de signos vitales cada 4 horas. 8. Control de líquidos dados y eliminados. 9. Dieta líquida, y si la tolera pasar a Corriente. 10. Trasladar a Sala de Sépticas. 11. Anotar y avisar cambios. Estas pacientes requerirán un manejo intra hospitalario endovenoso de 48 y/ó 72 horas. Pacientes con Sepsis. Consultar Protocolo de SEPSIS GINECO-OBSTETRICA.
BIBLIOGRAFÍA. 1. May W. Antibióticos para el Aborto Incompleto_ Cochrane Review, Issue 2, 2005. 2. OMS, Planificación Familiar pos aborto, Guía práctica para administradores de Programas, OMS, 2005, Capitulo 3. 3. Te Linde, Ginecología Quirúrgica, Panamericana, 8 Edición, 1998.
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